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1、血浆置换治疗单倍型造血干细胞移植后迟发排斥1例分江志生罗文达江千里郭群依张丽徐迢何春娜【关键词】单位型造血干细胞移植;血浆置换;迟发排斥 1病历摘要 患者,女,12岁。头昏乏力、牙龈肿胀2周、发热2天而于2003年2月20日入某儿童医院。骨髓中原、幼单核细胞0.89,诊断急性单核细胞白血病(M5b)。22日用DAE方案(柔红霉素-DNR45mg,d1~3,阿糖胞苷-Ara-C85mg,q12h×7d，足叶乙甙-VP-16160mg,d5),首次疗程达完全缓解(CR)。再用DAE5个疗程巩固。后停化疗5个月。2004年12月10日PO27%。淋巴系
2、抗原均(-)。考虑到:(1)家属不接受高风险的联合化疗;(2)复发后用急非淋白血病标准DA方案无效;(3)笔者有对标准DA方案耐药的急非淋白血病(ANLL)，单用长疗程三尖杉脂碱(Har)获得长期完全缓解的零星经验，故用Har4mg/d。但用至6天,因心电图从窦性心律变为心动过速伴T波改变而被迫停用。复查骨髓示CR。CR后辅助以护心药物，仍保留Har，强化两个疗程:(1)HA方案。Har，4mg,d1~11;Ara-C100mgd4~11。(2)中剂量MA+Har方案(米托蒽醌10mg,d6~8;Ara-C0.5g/m2，q12h,d6~8;Har4
3、mg，d1~7)。2005年4月25日染色体分析46,XY。出院前中性粒细胞(N)缺乏,头发眉毛脱落。出院后卧床休息1周，续静脉用抗生素10天。3个疗程化疗期未发生感染。顺利完成干细胞移植前治疗,包括鞘内化疗。患者与胞哥HLA配型不合，其母与之半匹配，遂行HLA单倍型外周血/骨髓干细胞联合移植。因巨细胞病毒抗原(CMV)阳性，用更昔洛韦标准剂量1.0g/d×14天后转阴后。于7月23日行全环境保护。预处理方案采用FBCA方案：氟达拉宾(Fludalubin)50mg/m2,-9~-5天;马利兰(Bu)164mg/kg,分4天静滴;环磷酰胺(Cy)12
4、0mg/kg,分2天;抗人胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG)300mg/d×5d。GVHD预防：环孢菌素(CsA)3mg/(kg·d)，-1~,甲氨蝶呤(MTX)10mg+1,+3,+6,+11d。8月1日，输注格拉诺赛特(G-CSF)500μg×5天，动员其生母异基因外周血造血干细胞，用COBESpectra血细胞分离机采集134ml。计数单个核细胞(MNC)剂量为12.4×108/kg，含CD34+细胞7.0×106/kg。在输注前用ATG20mg孵育1h,去除T淋巴细胞。翌日采集供者骨髓细胞400ml，含CD34+细胞5.1×106/kg。 移植后
5、+7d,中性粒细胞下降至0。+10d造血恢复，中性粒细胞升至0.6×109/L。+11d，Plt达26×109/L。+30d骨髓粒系、红系、巨核系增生活跃。+31d行DNA指纹检测植入证据,发现患者基因型与供者一致。+49d出院。出院时V-PCR)阴性。MF)和甲基强的松龙(MP)三联抗排斥。2005年10月17日给予供体单个核细胞再移植作救援(Boost)，首次给予0.6×108/kg受体体重。同时加CD25(赛尼哌-抗Tac单抗)25mg。未出现GVHD。故4天后给予冷冻的、格拉诺赛特(G-CSF)500μg×5天动员的生母MNC3.7×108/
6、kg。10月24日出现带状疱疹。右眼肿胀不能闭合,右侧鼻梁、颈后发际周围密集灰红色疱疹。5天后右手、面部疱疹融合成片,渗出。予无环鸟苷和静脉丙种球蛋白，10天后疱疹好转。但右侧三叉神经阵发剧痛,每30min发作1次，疑及神经脱髓鞘病变，用曲马多、美施康定止痛无效，给以针刺合谷、足三里，及平衡针治疗，可即刻止痛。并用中药六味地黄丸为主加减:郁金15g，元胡15g,白芍15g,灵芝10g,太子参15g,徐长卿10g，茯苓15g,淮山药15g,山萸肉10g,甘草5g,熟地15g,泽泻15g,丹皮10g,防风15g,鸡血藤15g，滋补肝肾,行气活血止痛。健脾
7、和胃，清热利湿，用黄连温胆汤：黄连10g,枳壳10g,竹茹12g,陈皮10g,法半夏12g,茯苓15g,炒白术15g,苍术12g,甘草6g,柴胡10g,黄芩12g。12月5日合并细菌感染，先后给予阿米卡星、舒普深抗感染，体温下降至正常。伴上消化道溃疡合并大出血、病毒性角膜炎、扁桃体周围炎、牙周溃疡、肝功能损伤。用巨和粒1.5mg/d×7、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)23天。每周1次输注机采浓缩血小板，共4人份，80U。每周2次输注浓缩红细胞，计6次，共2200ml。血细胞不上升。11月20日l，白蛋白100ml，ACD液380ml，去除血浆分别2
8、809、2790ml。经首次血浆置换，患者Hb迅速上升，不再输血，神经痛缓解，皮肤疱疹隐退，血象开始上升。1
