绝经妇女性激素治疗临床应用的规范化

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1、绝经妇女性激素治疗临床成用的规范化北京协和医院妇产科徐苓A绝经过渡期开始至绝经后所发生的性激素变化，会引起一系列绝经近期、中期及远期相失疾病。包括围绝经期的月经失凋及绝经期综合症（俗称更年期综合症），绝经中期因雌激素缺乏导致的泌鉍生殖系统退化性疾病，以及绝经远期的相关疾病，主要有骨质疏松症、心血管疾焖以及老年性痴呆。已有研究证明HRT对上述性激素缺乏相关疚病的预防或治疗作用。现有的循证医学证据表明HRT对包括M绝经期、绝经期综合征及绝经屮期闵雌激素缺乏导致的泌尿生殖系统退化性疾病冇明确的治疗效果，血对绝经远期的相关疾病如骨质疏松、心血管病症以

2、及老年性痴呆有预防和延缓发病的作用。考虑到HRT'n了能的风险，因此在做任何临床决策时均崙权衡利弊,建立规范化的诊治原则，以保证所有应用HRT的妇女收获最大利益，冒最小风险。权衡利弊的过程勿忘二点：一要全面，二要个体化。全面指应尽量包括利和弊的所有方面，而不足只包括部分内界；个体化指根据毎个妇女的具体情况具体分析。宏观上的利弊关系卯不一定适合每个人，对于HRT来说，每个妇女的敏感忡是不同的，每个人的盂求也是不同的，每个人对各种疾病的易感性也不同，K风险当然也就十分不同。临床试验不等同于临床实践。临床医生面对的是每一个病人，要为每位具体患者做决

3、策。谁该用，谁不该用：谁能用，谁不立用；谁适合用哪种药；谁适合用多人剂谁应该停用，谁应该继续；都应当具体情况进行具体分析，不能一概而论。谁需要用HT即HT的适应证。HT只适用于卵粜功能开始袞退及已经袞退的妇女。如何判断卵巢功能衰退?1.年龄2.病史：月经史、绝经史（&然或人工）、症状史、川药史3.体检：生殖道萎缩情况、宫颈粘液4.明道涂R（酌情）5.盆腔B超：子宫内膜厚度、子宫和卵巢萎缩惜况6.黄体酮撤退试验（酌情）7.BBT（酌情）8.性激素测定（酌情）9.其•它谁能用HT需要用而乂没有HRT禁忌证的妇女。1.HT的禁忌证：性激素依赖性肿瘤

4、：乳腺、子宫原因不明阴道出血血栓性疾病严熏的肝、肾疾病结缔组织病耳硬化症血卟啉症脑膜瘤2.HT慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位症严重高血压及糖尿病血栓栓塞史及血栓形成倾向者胆囊疾病、偏火痫、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤等乳癌家族史3.如何判断足否存在禁忌证？病史（以上禁忌证病史是否阳性？）体检妇科检査、宫颈刮片特殊检査必须做：盆腔B超、乳腺检查（超声、红外线、X线等）酌情做：肝肾功能、血脂、血糖、凝血因子、血尿常规、骨密度何时为开始HRT的敁佳时机白岀现卵巢功能衰退的征兆开始，对从绝经过渡期开始。在此阶段，临床上会岀现刀经失调及绝经期综合征;內分泌方

5、面表现为孕激素的缺乏和雌激素的波动与失衡。此吋应用，能从以卜方而获益：1.立竿见影地解除或缓解绝经近期相关问题调整月经缓解绝经期综合征2.柯效地预防和治疗绝经后泌尿生殖系统萎缩性疾病。3.有效地预防和治疗绝经后骨质疏松症，HRT的主要作用是预防骨丢失。因绝经早期是背快速丢失期，此时开始应用HRT,对预防骨丢失效果最好。4.预防和延缓M:它器官的衰老，如皮肤与毛发、牙齿、眼等。5.减少结肠、直肠癌危险。如何选择HT方案1.过渡期或围绝经期：（丨）只有月经失调，无绝经期综合征：以孕激素调经为生或U服避孕药。1）月经频发或不规律出血：孕激素调经：每

6、次刀经第15天开始用孕激素。安宫黄体酮6mg/UX12-14天。停孕激素P等待撤退岀血。可一直用至停孕激素后不再发生撤退出血，提示内源雌激素水平己低下，开始进入绝经。治疗中应注意监测闪膜的变化。如仍冇不规则出血，应进一步除外器质性问题。U服避孕药：调经与避孕。2）月经稀发或闭经：定期孕激素撤退，用法同上。（2）冇刀经失调，又有绝经期综合征：1）雌、孕激素序贯联合。2）口服避孕药。（3）月经正常，有类绝经期综合征疝状，应判断症状足否足由卵巢功能不降引起。应与经前综合征及有些压力过重异致的常见亚健康状态鉴别。1）测BBT1-2周期。若BBT双相，

7、不是绝经期综合征，不需要HT。应考虑是否为经前综合征及有些压力过重导致的常见亚健康状态。2）BBT单相，试用雌、孕激素序贳联合，观察症状是否改善。2.绝经后（1）年轻且希望有月经：雌、孕激素序贯联合方案（2）不希望有刀经：雌、孕激素连续联合方案3.无子宫（1）双卵巢切除：单用雜激素（2）保留至少一侧卵巢：应先估价雌激素水T•后再决定足否补雌激素。如何选择HT剂量原则上应用敁低冇效剂g。在病情缓解或控制与不良反应之间找平衡点。病情缓解：绝经期综合征症状，泌尿生殖道萎缩症状。不良反应：乳房胀痛、阴道出血如何选择给药途径1.1-1服：使用方便，升高

8、HDL-C,但有肝首过效应。2.经皮：避开肝沒过效应。适川于奋胃肠肝胆胰腺疾病及与肝代谢奋关的疚病，如严重高血压、甘汕三脂异常升高、严重糖尿病、血栓病史等。约5%有