危重患者病情变化风险评估和安全防范措施

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1、★危重患者病情变化风险评估和安全防范措施一、风险评估1.中枢神经系统评估(1)患者入院时,颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。(2)意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病,需立即进行支持治疗。(3)发现患者意识改变,应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反应、眼球运动等有无改变,以评估患者的中枢神经功能。2.呼吸系统评估(1)自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭,呼吸频数改变均

2、提示病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标,呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍,应立即寻找非呼吸因素,如代谢性酸中毒或全身性感染。(2)观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻,通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化,往往提示代偿机制耗竭,或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。(3)呼吸机运行情况。(4)两肺呼吸音听诊时注意有无喘鸣音,应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音,特别是病情极重的患者。(5)血气分析情况。(6)胸腔闭式引流:

3、置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。3.心血管系统评估(1)心电监护连接情况。(2)心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外,不能忽视代偿机制影响,低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷,少尿、代谢性酸中毒,毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。4.排泄系统评估(1)导尿管在位、固定、紧接于引流袋。(2)液体平衡、特殊指标等情况。(3)异常排尿观察、记录及处理。(4)异常排便观察、记录及处理。5.实验室检查重点观注实验室检查指标包括:动脉血气、电解质、肾功能、血

4、常规及凝血指标。二、安全防范措施1.根据患者病情严密监测生命体征,及时发现病情恶化的迹象,配合医生,准确执行医嘱,积极救治,观察疗效及副作用。2.备好必要的抢救药品和设备。出现异常情况时,需立即呼叫医生,并配合医生进行处理。3.每日需进行以下观察:(1)确认气道通畅、判断通气和循环状态。(2)确认所有的监测导联线、静脉管道、各种引流管通畅并正常工作。(3)确认所有的监护报警设置适当。(4)确认呼吸机连接正确。(5)检查气管插管的位置和气囊容量。(6)检查心率和心律。(7)检查脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压等。(

5、8)检查术后出血情况:注意伤口有无渗血、引流液的颜色、性质及量。(9)密切观察实验室检查指标,发现异常,及时通知医生。4.做好患者心理支持,配合治疗。护理部2016年6月1日

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