保险兼业代理人资格申报表.doc

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1、保险兼业代理人资格申报表　　　　　表号：兼业代理人名称所属行业行业代码单位负责人代理业务负责人工商执照编号组织机构代码主营业务地址电话代理险种（在列明险种前的□内打√，未列明的在“其他险种”栏中写明财产险类□机动车辆□企业财产险□家财险□货运险□船舶险□建筑工程险其他险种：人身险类□长期寿险□健康险□人身意外险□航意险□养老金保险其他险种：兼业代理人主营业务与代理险种相关性说明2兼业代理人申明1、本单位所提供的全部证明文件和资料真实、准确，并对此负全部责任；2、本单位承诺在兼业代理保险业务期间，遵守国家的法律、法规、国家保险监管机关的有关行政规章、规定，监督本单

2、位内从事保险代理的人员信守有关规章和守则，在保险机构委托的代理范围内开展活动，并服从国家保险监管机关的管理。兼业代理人（盖章）：签署人：职务：日期：年月日保险监管部门审核意见　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日（盖章）兼业保险代理人许可证编号：备注1、保险兼业代理资格只能由一家保险公司代为申请；2、本申报表应随付兼业代理人营业执照副本及企业组织机构代码证复印件；3、本表一式三份。2