压疮的预防护理和临床思维

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1、压疮的预防护理和临床思维压疮的预防护理一.压疮的定义：身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起组织破坏和坏死。最早称为褥疮，现多采用压力性溃疡或压疮一词，因为它不仅发生在卧床病人，也可发生于坐位或使用整形外科装置的病人。二.压疮的发生率的认识压疮发生率是评价护理质量的主要指标之一，国内基于压疮是完全可以预防的观点，提出压疮发生率为0,尚有说明：除特殊病人不许翻身外，一律不得发生压疮，带入院者不准扩大。压疮的发生率：一般医院的发生率为2。5-8。8%,甚至高达n。6%脊髓损伤的病人发生率在25-85%,且8%与死亡有关住院老

2、年人的发生率为10-25%国外研宂发生压疮的部分是可以预防的，但并非全部护理不当确能发生压疮，但不能把所有的压疮归咎于护理不当，褥疮发生的危险因素等及评估：局部性因素全身性因素压力感觉摩擦力营养剪切力组织灌注状态潮湿年龄体重体温大小便失禁精神心理因素常用压疮危险因素评估表：Norton评分参数4分3分2分1分分数年龄<1010-30岁30-60岁>60岁皮肤状况一般鱗屑干燥潮湿有伤口，过敏性皮肤身体状况好一般不好极差精神状况清楚淡漠谵妄昏迷行走能力可行走他人帮助下可走动坐轮骑卧床活动能力行动自如轻微受限非常受限不能自主活动失禁情况无偶尔失禁经常性失禁大小便失禁

3、基础病变无抵抗力低下，发烧，糖尿病多发性硬化肥胖动脉闭塞依从性好一般较差差注：24-25分为有危险19-23分为中等危险14-18分为较高风险9-13分为很高风险一.压疮的预防1.体位的体位变换定时翻身是预防压疮的最有效措施，侧卧位或30°角2.减压护理减压用品：气垫床，水床，海绵垫，小垫子，胶枕，小枕头3.减少摩擦力和剪切力抬高床头小超过30°4.保护皮肤保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗磨檫力5.加强营养注意增加高蛋白，高热fi饮食，防止病人出现贫血及低蛋白血症6.健康教育护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评佔，让病人和家属了解皮肤护理和压疮

4、的关系，以及压疮的发生，发展和治疗护理的般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。二.伤口湿性愈合理论.•1.伤口愈合过程：炎症期，恢复期，成熟期2.传统的干性愈合环境：①创逝局部脱水②频繁的更换敷料，敷料与伤口新生肉芽组织粗糙③创面与外界无肌隔性屏障。3.伤口湿性愈合理论：①有利于坏死组织的溶解②维持创而局部微环境的低氧状态③有利于细胞的增殖分化和移行④保留渗出液内的生长因子并促进其释放⑤保持创时湿度接近或恒定在人体常温37度⑥保持伤口局部湿润⑦降低感染几率三.压疮病人的护理1.压疮的处理原则：a.鉴定压疮的成因b.排除/减少引起压疮的因素c.确定

5、临床FI标一根据整体病情/预后2.压疮的分期：I期：皮肤完整，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白处理：侧卧床30°，增加受压面积，解除局部作用力，改善局部血运，去除危险因素，避免压疮进展，再可以选择透气性好的水胶体敷料，减压敷料。皮肤发红后按摩无效，甚至会因受压点皮下组织受损而加重病情II期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡或表浅性，临床上可看到擦伤，水泡，浅的火山口状伤口，防止水泡破溃，保护创面，预防感染，〉2ML水泡抽吸后水泡周围消毒，再用水胶体敷料，在水胶体敷料上可以反复抽吸，七天换敷料。处理：防止水泡破溃，保护创而，预防感染III期：伤口侵入皮下组织，但尚

6、未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口。处理：保持局部清洁，促进湿性愈合。IV期：组织被破坏或坏死至肌肉层，骨骼，肌腱，关节囊处理：清洁创面，去除坏死组织，减低感染相会，促进肉芽组织压疮护理的临床思维一.么是压疮护理的临床思维？是指运用理论，智力和经验对危重病人存在或潜在压疮护理问题的综合分析，判断及合理实施护理措施的决策能力。二.压疮护理临床思维的作用？是有效防控压疮，提高护理质量的基础，是为危重病人提供安全有效护理的前题，是培养护理人员临床浅能力的关键。三.护理临床思维存在的问题？a）被动性使得压疮的护理行为完全的赖于权威及行政指令，处于被动执行的地位，不

7、能从评估风险，预测风险，化解风险，防范风险的角度展示临床思维过程。b）习惯性思维定势的形成往往造成对临床问题的视而不见。特别关注二便失禁的病人，电极片造成的皮肤破损，血压袖带形成皮肤受损，引流管，导联线的压迫性溃疡，气管插管导致的压疮性口炎。护士的思维偏重于感性知识和经验，具有直观的特点，压疮护理会形成一定经验思维模式，特别是对年轻人，可以坐起的病人不发生压疮。四.护理中临床思维训练方法a）明确思维的屮心法思维的中心点也就是压疮护理的重点，难点，问题的中心，应本着实事求是的原则，对难免性压疮进行科学的界定，并遵从预防重于治理的理念。b）把握思维的着力点积极评估

8、是预防压疮的关键第一步：评估是否属于危