脑出血的住院病历首次病程录

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时间:2018-11-13

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1、首次病程录患者:***,*性,**岁,宿迁市宿城区龙河镇******人,因“左侧肢体活动受限一月”入院,患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限,言语不清,于市人民医院查头颅CT示:右侧基底节区脑出血,诊断‘脑出血,高血压病3级极高危,2型糖尿病’住院于手术治疗,好转出院,今到我院就诊,查随机血糖示:18.3mmol/L,为进一步诊治,门诊拟以:“脑出血,高血压病3级极高危,2型糖尿病”收住院,病程中患者无畏寒、发热,无咯血胸痛,无心悸、呼吸困难,无晕厥抽搐,无腹痛腹泻,无恶心、呕吐等不适,饮

2、食睡眠尚可,二便正常。既往有‘高血压病’病史十年余,血压最高达170/100mmHg,平素为正规口服降压药,血压控制欠佳。入院查体:T:36.5℃P:87次/分R:20次/分BP:160/100mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,轮椅推入病房,对答切题。查体合作,全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅正常,五官端正,双眼睑无水肿、充血、下垂,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,鼻通气良好,无脓性分泌物。口唇无紫绀,舌伸自然,咽红,扁桃体无肿大。颈软,气

3、管居中,双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张,胸廓无畸形,呼吸动度一致,双肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,无抬举样搏动,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区,心率87次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。双肾区无叩击痛,四肢及脊柱无畸形,左侧肢体肌力1级,肌张力减低,活动受限,右侧肢体肌力肌张力均正常,双下肢无水肿,生理反射存在,左侧巴氏征阳性,右侧病理放射未引出。肛门及外生殖器未

4、查。辅助检查:查头颅CT示:右侧基底节区脑出血,随机血糖示:18.3mmol/L。初步诊断:1、脑出血,2、高血压病3级极高危,3、2型糖尿病,诊断依据:1、患者为老年男性,56岁,因“左侧肢体活动受限一月”入院;2、病史:既往有‘高血压病’病史十年余,血压最高达170/100mmHg,平素为正规口服降压药,血压控制欠佳,3、临床表现:左侧肢体活动受限,言语不清,4查体:BP:160/100mmHg,神志清楚,精神差,左侧肢体肌力1级,肌张力减低,活动受限,左侧巴氏征阳性,左侧病理放射未引出。5、

5、辅助检查:查头颅CT示:右侧基底节区脑出血,随机血糖示:18.3mmol/L。鉴别诊断:脑梗死及脑部占位性病变,临床也可出现肢体功能障碍、言语不清等症状,头颅CT及MRI等相关检查可以鉴别。治疗计划:1、进一步完善相关辅助检查;2、治疗上予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗,3、向病人及家属交代病情有继发再次脑出血、脑梗塞、心肌梗死、糖尿病酮正酸中毒、髙渗性昏迷等并发症,表示理解。医师;宋绍举2017-06-1408:00陈继峰主治医师查房记录今日查房,患者诉左侧肢体仍活

6、动受限,言语不清好转,无胸闷心慌,无头晕不适,无畏寒、发热,无恶心呕吐,无咯血胸痛等不适,饮食睡眠尚可,大小便无异常。查体:BP:120/80mmHg,神志清楚,精神可,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,双肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,无抬举样搏动,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛,肝脾肋下未触及,四肢及脊柱无畸形,左侧肢体肌力1级,肌张力减低,活动受限,右侧肢体肌力肌张

7、力均正常,双下肢无水肿,生理反射存在,左侧巴氏征阳性,右侧病理放射未引出。陈继峰主治医师查房后分析:患者为老年男性,既往有‘高血压病’病史十年余,血压最高达170/100mmHg,平素为正规口服降压药,血压控制欠佳,因“左侧肢体活动受限一月”入院,查头颅CT示:右侧基底节区脑出血,随机血糖示:18.3mmol/L。根据病史、临床表现、查体及相关辅助检查,目前诊断‘1、脑出血,2、高血压病3级极高危,3、2型糖尿病’,待相关检查回报进一步明确诊断及了解病情,患者今日症状稍好转,病情平稳,治疗继续予营

8、养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗,继续观察。陈继峰/宋绍举2017-06-1508:00张志刚主任查房记录今日查房,患者诉左侧肢体仍活动受限,言语不清稍好转,无胸闷心慌,无头晕不适,无畏寒、发热,无恶心呕吐,无咯血胸痛等不适,饮食睡眠尚可,大小便无异常。查体:BP:120/80mmHg,神志清楚,精神可,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,双肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,无抬举样搏动,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区,心率83次/分,律

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