消化内科护理个案

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1、消化内科护理个案【患者基本信息】姓名：赖XX年龄：92岁民族：汉族婚姻状况：己婚职业：宗教籍贯：广东省广州市住院号：0410182入院日期：202-10-2007:10入院诊断：1.左肱骨外科骨折2.高血压3.糖尿病科室:2012-10-20至2012年10月25日骨一科2012年10月26闩至2012年H月04消化内科转科科别：2012年10月26口转消化内科2012年11月05转骨一科【主诉】跌倒致左肩部肿痛、活动受限5小时。【现病史】患者于2012年10月20闩07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖鉍病病史

2、，血压最高达190mmIlg水平，长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗，皮下注射胰岛素治疗。入院后予完善术前准备，于2012年10月24日送手术室在气管插管全麻下行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”，术程顺利。患者于术后第1天解少量暗红色稀烂便2次，量约250ml，考虑消化道出血可能，经住院总会诊后建议专科治疗，与患者及家属沟通后患者家属同意转入消化内科继续进一步治疗。术后第二天，患者仍有解少量稀烂褚红色便3次。转入后患者无诉明显不适，间有轻微咳嗽，可咳出少量0色稀痰，低流量吸氧情况下呼吸平顺，精神胃纳睡眠可，小便正常。体査：Bp170/80mmHgH

3、R70bpm双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结，未见滲血滲液。转科诊断：1.消化道出血查因：急性胃炎？2.高血压病3级极高危组3.2型糖尿病4.左胧骨外科颈闭合性骨折切开复位内同术后【既往史】既往患“高血压、糖尿病”多年，自行服“博苏片、比索洛尔及胰岛素”治疗，病情控制稳定;传染病史：无；过敏史：无；外伤史：无；手术史：无。否认输血史。预防接种史：按规定。【个人史】山生于本市，生长于本市。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认冶游史。否认吸烟史，否认饮酒史,【婚育史】已婚己

4、育。【家族史】【护理评估】1.病史：该患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史，血压最高达190mmHg水平，长期服用“厄W沙坦、比索洛尔”降压治疗，皮下注射胰岛素治疗。于2012年10月24日行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”。术后第1天解少量暗红色稀烂便2次，量约250ml。术后第二天，患者仍有解少量稀烂褚红色便3次。患者无诉明显不适，间有轻微咳嗽，可咳出少量白色稀痰，低流量吸氧情况下呼吸平顺，精神胃纳睡眠可，小便正常。2.身体评估体查：Bp170/80mmHgHR7

5、0bpm双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆，无压捕反跳捕。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结，未见渗血渗液。3.辅助检査2012-10-30病理报告单检查报告：胃镜活检：1.胃窦黏膜慢性萎缩性胃炎，中-重度肠上皮化生并慢性活动性炎；2.粘膜腺体内未见Giemsa染色阳性杆菌。2012-10-31胃镜检查报告：慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂（窦）。2012-10-31全腹部CT:1、肝左叶小囊肿。2、左肾散在小囊肿。3、前列腺钙化。4、双侧胸腔少量积液，左下肺节段外压不张。【护理诊断】1.疼痛：与骨折局部软组织床上、肿胀、血肿压

6、迫、骨折端移动刺激、肌紧张及牵引固定不当有关。腹痛与胃粘膜炎性病变有关2.营养失调低于机体需要量与畏食、消化吸收不良有关3.潜在并发症：脂肪栓塞综合征、关节僵硬、缺血性坏死、血容量不足等4.躯体移动障碍与肢体骨折、制动或石膏固定、牵引有关5.知识缺乏缺乏骨折及消化道出血的诊治、预后、护理等知识【目标】1.病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情感，生活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。并能采取有效的治疗措施减轻疼痛。2.能配合进行肢体功能的康复训练，掌握进食的适当方法，维持正常的营养供给；躯体活动能力逐步恢复正常。3.便

7、血的次数、量减少或停止。生命体征正常，无并发症发生。4.能掌握和运用相关的健康知识【护理措施】一、休息安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动。二、饮食护理指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，选择软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物及产气食物。改变不良饮食习惯，少量多餐，忌食生拌粗纤维高的蔬菜、含气饮料。使能量的摄入和需要达到平衡。戒烟、戒酒。三、注意观察病情变化，预防并发症。保持水.电解质及酸碱平衡。注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温。注意呕吐物及

8、粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色