《医林改错》五祛瘀活血方之临床应用

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1、《医林改错》五祛瘀活血方之临床应用粪雪康江苏省常熟市中医院江苏常熟215500【中图分类号1R816.4【文献标识码】B【文章编号】1764-8999(2015)7-0426-02《医林改错》是清代宮有革新思想的著名医家王清任的代表著作，该书以特有的瘀血学说而闻名遐迩。其中一部分主要内容就是关于瘀血症的证治。王清任认为，气和血是人体的重要物质，主张：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤……所伤者，无非气血。气有虚实……血有亏瘀”，在这一思想主导下，结合古人的理论和其自己的实践经验，广泛用于临床，并取得了显

2、著的成果。突出地表现在丰富和发展了补气活血和祛瘀活血等治疗法则，把活血化瘀和清热解毒等治疗方法结合使用，在古方的基础上，创制了三十多首方剂，为祖国医学事业的发展增添了丰富的内容。全书列方33首，其中除2首外用方外，具有活血化瘀作用的方剂有22首，至今仍被临床广泛使用。《医林改错》所述祛瘀活血法中，立“通窍活血汤”治头面四肢、周身血瘀之症，立“血府逐瘀汤”治血府血瘀之症，立“膈下逐瘀汤”治肚腹血瘀之症，还有“少腹逐瘀汤”和“身痛逐瘀汤”等，各方都用桃仁、红花、川芎、赤芍等，它们均具有较强的活血逐瘀、止痛作用。此

3、五方至今仍临床应用甚广，而在组方和功效、主治上又有所侧重和不同。1通窍活血汤方由赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、鲜姜、红枣、麝香组成。方中桃仁、红花能活血通经，祛除瘀滞，是一切血瘀症通用的基木药物，也是王清任在各活血化瘀方中的必用药；赤芍能通顺血脉，行血中之瘀滞，与桃仁、红花配伍用于瘀滞重者最为相宜，但方中用量仅只一钱，说明王清任用之重在辅佐活血，使血活而瘀自破除，.赤芍味苦微寒，借以缓和方中其他药物的辛温之性；川芎辛温香窜，功能行气活血，乃血中之气药，与桃仁、红花、赤芍配伍使用，加强行血散瘀的作用，与麝香合用

4、，可以增强通窍之力，所以朱丹溪认为它有“通阴阳气血”之功；方中麝香性味辛温馨香，能开诸窍，通经络，兼以活血散瘀，尤其与桃仁、红花、赤芍、川芎等相配，更能增强活血化瘀的作用，所以王清任强调指出“此方麝香最要紧”；葱姜辛散，能通达上下、表里之血脉，故为通旭活血之品；姜枣配合，可以补脾益胃，缓和方中其他辛香过烈之性；大枣甘缓，能益血止血；洒乃辛散之品，善通血脉，如汪昂所说：“用为响导，可行一身之表，行药至极高之分。”通窍活血汤是以方剂的主要功能而命名的。可治疗脱发等十四种病症。这些病症症状表现各不相同，但它们的病机

5、却都是瘀血。如“伤寒、瘟病后头发脱落”是“皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能养发”；“眼疼白珠红”是因“血为火烧，凝于0珠”；“耳聋年久”乃“管外有瘀血，靠挤管闭”所致；“糟鼻子”、“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨”等都是皮里血瘀;牙疳是血瘀牙床；出气臭是血府血瘀和血管血瘀；妇女干劳、男子劳病、交节病作、小儿疳症等皆是周身血管血瘀。总之，头面四肢，周身血管血瘀面出现的各种病症，都是通窍活血汤的适应症。其瘀血表现的特点有：（1）局部颜色的改变，如“白珠红”、“糟鼻子色红”、“牙床紫”、皮肤青紫、皮

6、肤白斑、青筋暴露等•，（2）发热，牙疳、劳病等皆有发烧，其特点是外无表症，内无里症的午后发烧至夜晚加重；（3）血管异常，如青筋暴露、洒糟鼻鼻表面出现的高低不平，状似赘瘤，紫印脸成片凸起等；（4）毛发枯焦脱落；（5）月经紊乱；（6）自然界气候变化对病证复发或加重等影响；（7）其他如眼疼、心烦急躁等。2血府逐瘀汤药物组成有当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川弯、牛膝。血府逐瘀汤用桃仁、红花、川穹、赤芍活血祛瘀，配合当归、生地活血养血，使瘀血去而又不伤血；柴胡、枳壳疏肝理气，使气行则血行；牛膝破

7、瘀通经，引瘀血下行；桔梗入肺经，载药上行，使药力发挥于胸（血府），又能开胸膈滞气，宣通气血，有助于血府瘀血的化解与运行，与枳壳、柴胡同用，尤善开胸散结，牛膝引瘀血下行，一升一降，使气血更易运行；甘草缓急，通百脉以调和诸药。血府逐瘀汤是王清任活血化瘀诸方中应用最广泛的一个，用以治疗“胸中血府血瘀之症”。从所治症0来看，王清任列举了属于血府血瘀的病症冇头痛、胸痛、噎膈、不寐、多梦、呃逆、心悸等十九种，这些病症虽然各不相同，但只要有瘀血证据可查，就可以使用本方。王清任根据临床经验，提出血府血瘀证的特点有：（1）疼痛

8、。如无表症、无里症、无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效的头痛，忽然胸痛等。（2）胸部的异常感觉。如用归脾安神等方药百治不效的“心跳心忙”、胸不任物、胸任重物等。（3）情志的改变。如瞀闷、急躁、肝气病等。（4）睡眠的异常。如夜睡多梦、不眠、夜不安等。（5）发热。如身外凉，心里热、晚发一阵热等。（6）其他如食自胸右下、饮水即呛、干呕、呃逆、天亮出汗等。3膈下逐瘀汤其组方有灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、