22例先天性膈疝新生儿的围手术期护理

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1、22例先天性膈疝新生儿的围手术期护理陈英朱双萍（浙江大学医学院附属儿童医院胸外科浙江杭州310003）【摘要】报告了22例先天性膈疝新生儿的围手术期护理。认为手术前护理的重点是：合理呼吸支持，尽早胃肠减压以及密切胎儿持续循环的监护；术后除继续支持呼吸、循环功能等监护外，还要重视肺发育不良的护理,严密观察腹部体征，并发症护理，做好家长出院健康宣教和指导。木组22例，手术前放弃治疗2例，死亡1例；手术后死亡1例，其余18例痊愈山院。【关键词】新生儿先天性膈疝护理先天性膈痛（congenitaldiaphragmatich

2、ernia,CDH）是胚胎期横隔肌肉部分缺损闭合不全导致腹腔脏器进入胸腔所致。发病率为3.1‰。后外侧膈疝为最多见（70%-90%）而严重的一型［1］。多见于左侧，常伴有肠旋转不良、肺发育不良。木院自2009年5月至2012年2月共收治CDH22例，其中后外侧膈疝18例。现将围手术期护理报告如下。1临床资料1.1一般资料。木组22例，男15例，女7例，体重2.3〜3.5kg,平均（3.8±0.79）kg。平均胎龄（36.4±3.2}W。术前均经X线证实膈肌裂孔存在。3例产前己

3、明确诊断,其中孕28周检出1例，孕32周后检出2例。合并症：合并单侧肺发育不全11例，双侧肺发育不全3例，肠旋转不良4例，先天性心脏病2例，21-三体综合征1例。22例患儿中，19例进行手术治疗，均在全麻下行膈疝修补+疝回纳术。疝内容物：14例为大部分或部分小肠、结肠，3例伴有胃、脾疝入，2例伴有肝脏、胃、脾疝入。共治愈18例，放弃治疗2例，死亡2例。2术前护理2.1合理呼吸支持，尽早胃肠减压CDH患儿出生前已有腹腔脏器疝入胸腔，典型的临床症状为生后呼吸急促、发绀、呕吐、患侧肺呼吸音弱、可闻及肠鸣音、心尖搏动向对侧移

4、位、腹部凹陷等。应采取半卧位，侧向患侧，以利健侧肺的通气。出现明显呼吸闲难吋，尽早气管插管，禁止复苏皮囊和面罩加压通气，以避免肠管胀气而导致胸腔压力增高，病情更加恶化。一旦确诊CHD立即禁食，放置8fr胃管持续胃肠减压，q4h抽胃液，以减少疝入胸腔的腹腔内容物胀气对肺及膈肌的压迫。密切观察冇无呕吐或血性胃液引出谨防疝嵌顿引起胃肠坏死及应激性溃疡。本组无此病例发生。2.2胎儿持续循环(PPHN)监护新生儿持续肺动脉高压(PPHN)是CDH的严重并发症，可严重威胁婴儿的生命安全，严密监测生命体征，对高危及合并肺发育不良的

5、患儿，动态监测动脉血气及动脉导管前(右上肢)、后方的血氧饱和度(SpO),便于早期诊断PPHN。每小吋测量血压，同吋观察四肢末梢循环灌注和肤色变化。本组4例发生PPHN，遵医嘱多巴胺10〜20ug/(kg.min)维持，根据血压数值随吋调整多巴胺剂量，以维持平均动脉压大于45mmHgo3例西地那非2mg/kg.次，q6h鼻饲，减低肺动脉压力。发生PPHN吋血氧分压处于极其易变期，任何一个微小的刺激都有可能造成肺血管痉挛致低氧血症，要求患儿绝对镇静。本组予咪达畔仑1〜2mg/(kg?min)24h静脉维持镇静。1例因持

6、续低氧血症、严重酸中毒，持续PPHN未能纠正而死亡。3术后护理3.1呼吸功能监护，重视肺发育不良的护理麻醉清醒后抬高床头约45°C或采取有效的半卧位，利用重力作用，减轻胸腔压力及膈肌缝线处的张力，利于肺复张。密切监测呼吸机的参数，qlh记录呼吸机参数。早产儿SpO2适宜水平维持在85%〜95%。足月儿SpO2维持在90%以上，动脉血氧分压维持在80-100mmHg。术后除继续支持呼吸、循环功能等监护外，要重视预防肺发育不全患儿发生肺过度膨张和气胸。本组并发气胸3例，苏中1例为双侧气胸，临床症状表现为出现呼吸困难，心率

7、增快大于180次/min，低血压，全身花斑，Sp02逐渐下降，胸片证实气胸后均行高频通气，1例行胸腔闭式引流穿刺术后症状改善。先天性膈疝患儿合并气胸吋，首选高频通气治疗，由于高频呼吸机潮气量小于解剖死腔量，维持呼吸机管路最小死腔量极为重要。妥善固定气管插管，气管插管外露长度超过4CM部分需要剪短。每小吋检查湿化器盛水位，保持在允许最高水平位。高频通气吸入氧浓度（FiO2）100%治疗2-3天后气胸吸收，纯氧吸入利用脱氮洗脱疗法有利于血液对氮气吸收，治疗期间不可随意下调吸入Fi02O3.2严密观察腹部体征术后疝入胸腔的

8、脏器还纳入腹腔，腹腔容积相对减小，腹腔压力升高,肠管血运差，容易引起肠管缺血性坏死，术后禁食，有效的胃肠减压尤为重要。保持导管固定、通畅。Qlh记录胃液量、颜色、性质。每天定吋、定位测量腹围的长度，腹围突然增加lcm以上，立即寻找原因。观察是否冇腹胀及肠鸣咅情况，观察排便排气情况，及吋记录术后第一次大便的吋间及性状。撤机后哭闹明显患儿给予鲁米那