影响医保基金安全因素的分析及建议

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1、影响医保基金安全因素的分析及建议湖南省郴州市第一人民医院医保科423000坚守“以收定支、收支平衡、略有结余”基金管理原则，是医保可持续发展的基木底线，但由于多种原因导致医疗费连年上涨，各地医保基金捉襟见肘。2013年全国有32.4%的统筹地区职工医保基金、17.4%的统筹地区城镇居民医保基金出现当年收不抵支，医保基金的安全可持续性受到了冲击。分析影响医保基金安全的因素，医、保、患三方都有着不可推卸的责任和义务。木文主要从这三方进行分析，提出建议，井同努力保障医保基金安全。1、医保经办机构的因素1.1统筹层次低、制度不统一：现我国城乡医疗保险制度包括职工基木医

2、疗保险制度、城镇居民基木医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度。但三种保险制度模式在筹资标准、待遇水平、保障范围等均不相同。制度分设，管理分割，存在机构重叠、重复参保、资源浪费、效率低下等诸多问题。同一地区同一险种的参保人员在就医选择、待遇水平等方面存在明显差异。不仪影响了制度的公平性，也削弱了医保的井济性，是影响医保基金安全的重要因素之一。1.2基金征缴不足：应收尽收是保证医保基金收入的源头。但多种原因造成医保基金征缴不足。一是经办机构征缴工作不到位，存在少收、漏收现象;二是地方政府釆取行政手段对部分特殊人群和单位实行缴费减免、打折等，减少了的基金筹资总量，

3、政府又未予补足；三是老龄化社会的到来，退休职工不缴纳医疗保险费，但其医疗费用的支岀占到职工医保住院总费用的60%。该收的未收足，该缴的未及时缴，增加了医保基金收不抵支的风险。1.3公开透明及社会监管不够：医保实施了二十年，参保人十多亿，医保基金数千亿，关乎大家切身利益的医保基金收入、支出、结存却没有足够的透明度。特别是近几年，各地爆出医保基金“赤字”，引发民众对医保基金合理使用的疑虑。而社会监督没有真正发挥作用，大部分流于形式。1.4管理人员的缺乏。政府对医保经办机构建设投入不足，缺人手、缺经费的状况普遍存在。随着全民医保的实现，参保人员多、定点医院和药店多、

4、经办人员少的问题更为突出。医保经办机构对核算、信息、谈判等专业人才的缺乏，也严重影响经办机构队伍建设和作用的发挥。2、医疗机构方面的因素医疗机构是医疗保险最大的服务供方，其不合理的医疗行为是导致医疗费用迅速增长的主要原因。2.1四个不合理现象突出：由于经济利益的驱使或无限制满足患者需求，医院“四个不合理”现象突出。纠其原因既冇利益诱导下的医生个人主观行为,也有经济任务下的医院扩张发展客观需求。突出表现为滥用抗生素、辅助用药多、重复检查、套收费或多收费等，导致住院人均费用不断上涨，医保基金不合理支出加大。2.2入、出院指征把关不严：随着医保待遇水平的不断提高和人

5、们对健康意识增强，大病大养，小病调养，医生将可在门诊检查和治疗的收住院，入院指征把关不严，住院率居高不下。导致真正需要住院的得不到及吋有效的治疗,浪费了医疗资源，降低了医保基金的使用效率。2.3对医保管理认识不足。医疗机构对医保政策的不理解和错误解读，容易造成对医保管理的误解，甚至抵触。拒收、推诿医保病人的情况时有发生。特别是在服务协议、支付方式、审核拒付等方面，医疗机构和医保经办机构之间争议较大，在沟通和理解不到位的情况下，医保将基金安全风险转嫁给医院，医院又将风险转嫁给参保患者，医、患、保三方关系紧张，为医保基金的安全和医院的可持续性发展带来了隐患。3、参

6、保人方面的因素3.1参保人预期过高。医保待遇水平的不断提高，参保人对医保的要求也越来越高，产生了“福利化”依赖，加上政府在做宣传吋，追求效应、模糊概念（如可报范围的报销比例与实际报销比例），打造政绩工程，误导群众产生不合理的预期。3.2参保人对医疗需求的增加参保人员对医保的预期过高，医疗需求也随着增加。特别是职工医保患者，由于本身经济基础较好，对高档病房、高档药物、高档材料的需求增加。i随着新技术、新项0的开展，人们更愿意选择创伤更小、疗效更确切，但费用也更高的项0。导致人均费用增长和个人自费比加大。4、建议4.1加大征缴力度，增加基金收入。坚持强制性参保缴费

7、,对不及时足额缴费的单位,应采取措施强制征收。对少报、漏报的，可聘请社会审计机构进行第三方审计，加大基金征缴力度，加强社会监督，确保基金应收尽收。4.2科学制定政策，提高管理水平。一是提高统筹层次，统一政策。让参保人最人限度地公平地享受医保政策，真正发挥医保的保障作用。在制定政策吋，应经过认真调研、缜密的分析、科学的核算、广泛征求意见，不能因政绩工程盲0“提待”，更不能因基金不足损害参保人的利益。二是加强管理水平。经办机构应加强信息化、专业化队伍建设，协调好与医疗机构和参保患者的关系，在医疗协议、支付方式、审查考核上多以谈判、沟通的方式推进、执行，争取互相支持

8、和理解，实现三方互利共赢。4.3规范诊