华东师范大学动物实验伦理审查申请表

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1、华东师范大学动物实验伦理委员会动物实验伦理审查表登记编号：审查编号：该表必须打印，并须送至伦理委员会。如在填写过程中有疑问，请发送邮件至ar.irb@mail.ecnu.edu.cn或致电021-54342964。协议/研究题目课题组情况负责人姓名、职称（负责人必须是具有正高、副高职称或独立从事研究工作并获得中级职称者）申请人姓名（申请人为动物实验的操作人员，包括研究生）负责人工作单位：Email:电话#:申请人专业：Email:电话#:合作研究者（研究生可作为合作研究者）Email:电话项目起讫时间项目资金来源(请提

2、供资金来源的影印件)研究目的(阐明动物实验的科学性、前瞻性)动物实验的必要性3研究过程与方案动物品种品系动物规格（周龄/体重）动物性别、数量动物微生物学级别实验研究方案（亦可使用示意图）实验动物分组处理情况详细实验过程（同时指出实验过程中减轻动物痛苦的措施）实验过程中减轻动物痛苦的措施3实验结束后对动物的处理动物实验地点：课题人员遵守实验动物福利伦理原则的声明本课题组郑重承诺：本动物实验方法和目的符合人类的道德伦理标准和国际惯例，在动物实验期间遵守有关的法规、实验动物伦理福利原则和实验动物中心的规章制度。签名栏（课题组

3、全体成员签名）动物实验伦理委员会审查意见华东师范大学动物实验伦理委员会年月日3