临高县新农合参合人员

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1、临高县新农合参合人员一般性意外伤害住院报销审批表合作医疗证号户主姓名患者姓名性别年龄住址镇村委会村（队、巷）自述︵受由伤患时者间或地知点情原人因填及写经︶过以上自述属实，患者或家属签名：年月日入院首次记录摘要审核员意见（盖章）签名：年月日县合管办意见（盖章）年月日注：1、此表一式二份，第一联留县合管办存根，第二联交就诊医院当报销凭证。2、自述情况与病历不一致，拒绝审批。3、后附住院首次记录。—４—临高县新农合参合人员重性意外伤害住院报销审批表合作医疗证号户主姓名患者姓名性别年龄住址镇村委会村（队、巷）(由

2、患者或知情人填写)自述受伤时间地点原因及经过以上情况属实，患者或家属签名：年月日村或村委会意见签名（盖章）：年月日镇合管站意见签名（盖章）：年月日公安（交警）部门意见案发地报案是否年月日县合管办意见签名（盖章）：年月日签名（盖章）：年月日注：1、自述情况与病历不一致，不得审批。2、公安（交警）部门意见：证明是否报案、是否与治安或刑事案件有关，患者受伤有无责任人。3、须提供入院首次记录（复印件）盖章。4、此表一式两份，一份由县合管办存根，一份交就诊医院作报帐凭证。—４—临高县新型农村合作医疗参合人员异地转诊

3、审批表填报医院：住院号(就诊号或门诊)：姓名性别年龄（岁）医疗证号码身份证号码家庭住址联系电话申请转往医院申请日期审批日期主要症状、诊断及转诊理由：申请医师签名：年月日—４—科室主任意见：签名：年月日患者（或亲属}意见：签名：年月日转出医院医保办主任意见：（医保办盖章）签名：年月日县合管办主任意见：（合管办盖章）签名：年月日备注：1、转诊至省内县外定点医疗机构住院其医疗费用必须严格执行医院即时结报；转诊至省外公立医疗机构住院，医疗费用由本人先垫付，出院后3个月内至县合管办提交报销材料：出院小结（医院盖章）

4、、医疗费用汇总清单（医院盖章）、住院发票原件（医院盖章）、医疗证、户口本及患者本人农村信用社账号等。2、转诊只限当次使用，审批同意后3个月内有效，如病情需要再次异地就诊的，必须再次审批（恶性肿瘤除外）；恶性肿瘤患者办理转诊后，如需多次异地住院放、化疗的，联系人需凭异地就诊医院的详细放、化疗方案，在县合管办办理登记，可从审批同意后一年内有效。3、此审批表实行电子转，办理转诊医院可留表备查，县合管办可保存电子确认备查。—４—