初治涂阳肺结核患者强化治疗后出现类赫氏反应1例

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1、初治涂阳肺结核患者强化治疗后出现类赫氏反应1例[关键词]肺结核；初治；类赫氏反应　　[]R521[]C[]1673-7210（2011）04（b）-125-01　　　　初治涂阳肺结核患者在抗结核治疗强化阶段，痰结核菌能够迅速阴转，症状明显好转，而且可使痰菌阴转后的患者很少复发。但近年来，也发现了一些问题。少数初治涂阳肺结核患者在强化治疗阶段中，出现肺部病灶一过性增加、患侧或对侧胸腔积液、纵隔及肺门淋巴结肿大或肺外淋巴结肿大。此现象目前被国内外有些学者称之为“类赫氏反应”（或称为化疗中的“初期恶化”、“暂时恶化”等），易被认为结核病真正恶化或诊断错误，常中断或改变治疗方案，并

2、由此增加患者经济负担，或引起患者的不信任而导致医疗纠纷，造成抗结核治疗的失败。现将笔者遇到的1例类赫氏反应报告如下：　　1一般资料　　患者，男，36岁，因“潮热、盗汗、咳嗽2＋月，胸痛1d”入院。院前2＋个月始出现反复午后低热、盗汗，偶干咳。未予重视，未经治疗。入院前1d，不明原因出现右胸痛，咳嗽及深呼吸明显，于2009年10月16日入院。入院查体无特殊阳性发现。入院后查血常规、肝肾功能无异常。痰抗酸杆菌3次均（+），结核菌纯蛋白衍生物（TB-PPD）试验（++），胸部CT：右上叶尖段增殖病灶，少许渗出病灶，其间见直径约2cm厚壁空洞伴液平。入院诊断：继发性肺结核，右上空洞

3、，涂（+）初治。予2HREZ/7HRE抗结核治疗。患者仍偶午后低热、盗汗、胸痛、疲乏，偶干咳。抗结核第30天复查胸部CT：左上叶前段、舌段，右上叶尖段、前段、后段，右中叶内侧段渗出、增殖病灶，右上叶尖段厚壁空洞。痰抗酸杆菌（+）。考虑为结核化疗初期类赫氏反应，不排除耐药结核。留痰作结核菌培养及药敏试验，在原抗结核方案基础上加用链霉素0.75g肌注，每日1次×2月。左氧氟沙星0.4g静滴，每日1次×15d。胸腺五肽1mg+0.9%氯化钠100ml静滴，每日1次×15d。其间仍偶午后低热、盗汗、疲乏，偶胸痛。直至抗结核2个月后才逐渐消失。抗结核第56天复查胸部，双肺病灶范围同前

4、，渗出病灶减少。痰抗酸杆菌（－）。抗结核第80天痰培养结果（抗结核第34天标本）示：查见结核分枝杆菌，对一、二线抗结核药均低浓度敏感。抗结核第90天胸部CT：右上叶尖段增殖病灶，其间见直径约2cm厚壁空洞。（左肺及右上叶前段、右中叶病灶完全吸收）。痰抗酸杆菌（－）。抗结核第270天胸部CT：右肺上叶尖段见一直径约2cm稍高密度结节，周围少许纤维条索病灶，局部胸膜轻微增厚。抗结核12个月（方案1HREZ/2HRESZ/9HRE）后停药，患者无任何不适，未复查胸部CT。　　2讨论　　赫氏（Herxheime）反应是驱毒治疗中病灶暂时恶化的反应，部分结核患者在强有力抗结核治疗过程

5、中亦可发生类似“赫氏反应”的现象，而称为“类赫氏反应”，在初治菌阳患者多见，文献报道其发生率在0.1％～3.4％之间。类赫氏反应发生机制目前尚未明了，多数学者认为与变态反应有关[1-2]。类赫氏反应的诊断标准[3]：①初始化疗3个月以内，症状改善，痰菌减少或转阴。又出现以下之一者可以诊断类赫氏反应：肺内的病灶周围炎；肺、纵膈淋巴结周围炎，淋巴结穿刺物中结核菌阴性；胸膜、心包炎症反应渗出，积液中结核菌阴性。②原发热，经初期（3个月内）化疗消退又复发，并可除外流感样综合征、感冒、感染者。③继用原方案1～2个月后症状及矛盾现象消失，并可排除肺炎、肺癌及真正恶化者。另外，也可从以下

6、两方面加以鉴别：①病灶“恶化”与临床表现矛盾，及病灶“恶化”，但症状好转、减轻或消失，胸水减少，痰菌减少或阴转；②经激素治疗“恶化”灶很快缩小，渗出液吸收，发热消退。因此，在结核病化疗中，尤其在强化期遇此情况，可短期试用激素，作为临床鉴别诊断之参考。然而，在临床工作中“类赫氏反应”表现常常与结核症状难于区别，痰菌也需要1～2个月才能阴转，故在早期“类赫氏反应”与结核病真正恶化往往难于鉴别。本例患者在强化抗结核后除胸痛改善外，潮热、盗汗、咳嗽等症状均无明显变化，痰菌在短期内未阴转，影像学检查病灶增多。临床医生虽虑及“类赫氏反应”，但也未能排除真正恶化，由于担心有致结核进一步扩

7、散风险，故对试用激素顾虑重重。因此，文中所见进一步加强抗结核也就可以理解，但这也使患者治疗成本及抗结核毒副作用风险大大增加。　　实际上，治疗不当所致的活动性耐药是导致治疗失败的常见原因，按照结核病现代化疗原则，严格执行DOTS策略合理化疗，结核病治愈率可达90%以上。据卫生部统计，到2005年底DOTS策略下新涂阳结核病治愈率达91.1%[4]。由此可见，只要是遵循上述抗结核化疗原则，方案合理，强化管理，化疗早期真正恶化的情况并不多。这就需要临床医生根据治疗情况、患者情况仔细区分。没必要立即加强抗结核或轻易换用二线