我院病案质量管理的探讨

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1、北省2008版《医疗机构病历书写规范》对病案书写奋明确要求。格式方面要求:对病案首页及表格记录的填写部分,入院记录部分，手术记录部分，出院记录部分，病案书写部分（模仿或代替他人签字，计算机记录的病历有拷W行为等）几个方面作了明确规定。内涵方面要求：病情记录重点突出、语句简练、严谨、用词恰当;上级医师査房记录中体现对诊断、治疗的意见及指导性建议;病程记录中明显反映出病程的进展、演变、特殊变化，并发症的发生及病情的细微变化，反映治疗措施的及吋性与有效性;记录具有合法性、手术记录层次清晰。此外，病案记

2、录不签名是医师不负责任的表现，法律上属于无效记录。代签名或有意、无意模仿他人签名是越权、违法行为。在介入治疗、有创检查、手术前无患者或家属签名的知情同意书，是违背《医疗机构管理条例》，侵害了患者知情权，是医疗机构较严重的违法行为。患者在住院期间不签字外出，发生意外，院方负有法律责任。与家属谈话记录也需要医患双方签字。实4医师的签名是不承担法律责任的，必须与临床带教老师共同签名，才具有法律效力。三、加强病案质量管理的具体对策1、领导重视支持是做好本项工作的关键高质量的病案来源于高标准、严要求，质量

3、意识决定质量水平。我院领导长期以来对病案质量管理高度重视，以病案质量管理为抓手，促进全院医护人员养成认真负责、严谨求实的工作作风和态度，将质量意识落实到临床工作的每一个环节、落实到每一个病人，能有效地防范医疗差错及事故的发生。2、建立、健全完善的四级病案质量监控体系科室，一级：以科主任为首的质控小组配备质控医生和护士各1名，对在日常工作中监控科内病历质量，实行自我督察及自我整改，记录在质控小组活动记录中，重点在于落实对运行病历的实时监控，其次完成质控办责令整改措施,并组织落实科室医务人员相应的学

4、质控人员将检查出来的问题及吋反馈给当事医生，以确保医生可及时知晓病案书写中存在的缺陷，并督促改进，避免再次发生类似缺陷。在出科前由质控医生、质控护士和科主任签名；病案室，二级：在对病案整理和装订过程中对病案质量进行监控；质控办，三级：由三名资深质控专家按照甲级病案要求对病案质量进行控制；病案委员会，四级：统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院

5、措施。3、加强环节质量控制和做好终末质量控制，定期反馈与奖惩在环节质量控制方面，上级医师要认真负责检査下级医师的记录的合理性、合法性、及吋性、完整性；在终末质量控制方面，严格检查：各级医生签名、各种知情同意书、会诊记录单、各种检查（检验）单、重症监护记等。对于病案质量，每两周在医院内网上进行发布检查结果，院周会上分析讲评。我院依照病历质量评分标准，每年对全院医师书写的病案进行病案展评，评比中取成缋位于前十名的医师给予奖励，最终达到提高病案质量的0的。4、组织医务人员认真学＞J、掌握病案管理相关法

6、律、法规组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，提高广大医务人员对病案在处理医疗纠纷中的证据作用的认识，增强自我保护意识。四、体会通过四级监控体系、奖罚并处等措施，病案书写制度和标准得到了奋效落实，单项否决病历所占比例逐年下降，病案质量内涵冇了很人提高，甲级病案率逐渐提高。参考文献[1】2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不

7、存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任.[2】刘爱民.医院管理学病案管理分册[M]，北京:人民卫生出版社,2003:208.