2015年护理文书质量考核标准(改)

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1、2015年港湾医院护理文书质量评价标准（标准分100分）科室：检查者：得分：检查日期：年月日项基本要求目检查方法评分标准基本要求15分1、使用蓝黑或碳素墨水笔书写；特殊情况时，按要求的颜色墨水笔填写。2、签全名，字体整齐，易于辨认。3、书写者必须是具有独立执业能力的注册护士。见习、实习、进修、试用期护士书写的护理记录应有本科室注册护士的修审并签名。4、栏目填写内容完整齐全，无缺项、漏项、涂改。页码正确，无缺页。5、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、

2、使用中文和医学术语，采用法定的计量单位。7、首次护理单应在入院后8h内完成，急诊手术、抢救等特殊情况可24h内记录。抢救记录应6h内完成。8、护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，转出、转入、手术、抢救、死亡记录时间应当具体到分钟。9、及时记录皮试阳性结果，有健康宣教与告知记录。10、上级护士按要求在24h内审查、修正和补充下级护士病历并签名。现场查看在架病历或出院病历5份抢救记录未及时完成扣5分，伪造护理记录内容不得分，皮试结果阳性未记录扣5分，其余一处不符合要求扣1分。体温单10分1、42°C〜35°

3、C体温、脉搏、呼吸绘制格式符合要求，点线整齐。2、底栏：各项目填写客观、准确、清晰、完整。现场查看在架一处不符合要求扣0.5病历或出院病分历5份医嘱单10分1、凡执行医嘱要规范签名、签时间。2、执行医嘱时间准确、及时。现场查看在架一处不符合要求扣1分病历或出院病历5份首次护理记录单10分专、*■记理护的续。名。M/在轉录、。^，E24符£錄并客相r<化、际阿t变整实冰糊隋完具新料魚L映资者符24h反估患j能评与题trH结的球过收估S理，评估£护具•，评5个工确与J整和正、t,穿法、符U贯方面相，估全情^oh

4、I*整评写病*8h完的填与U在系当料点M录体适资重M记估择人理1#估评选个护M评h2.3.4,#,5.架病在院看出查或贞场历5现病历估1扣评^求或C1要情柄合病相符与不不点—处重、司一。理吻余分护出其1护理记录单30分签异处计常人现，类异任发录分.，责，记.，录有录理录记并记处记的，并及并生整次告容医完频报内管、的即入主时察立摄或及观有算士、和时计护确量值类级餐测机分上、定危径告实确现途报真tt出入有、脊,摄并◊观私£'■-炉*,录客嘱舰•，S记料醐刚说Itlis级、买的什*,性值，二雷惡病动择计斛的时杳1

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6、5、架病在院看出查或贞场历5现病历测量和观察的频次与医嘱或病情不符合扣2分，有异常未及时采取相应的处理措施扣5分，出现危机值时未及时报告并记录扣5分，无采取有效护理措施和跟踪扣2分，其余一处不符扣1分。专科护理单15分察观的态1。一、评致£步一标一果^进。结冰有名估@后签评理并单1◊处核理tW录况审护;记情长科«;^-急+-专Isi法危护与?方对或况「理，士情要处录护<需的记任。患

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8、准备单”应由注册护士执行术前准备，另一名注册护士核对并签名。历5份2分，其余一项不符要求术3、病房护士对患者的术前“患者核对、术前准备、从病房带入手术室物品”等逐项评估，扣1分。专记录所施行的措施及效果，填写无错漏，并与手术室护士进行详细交接。科4、在患者出现病情变化不能手术时，遵医嘱送患者回病房并做好记录。护5、患者进入手术室后到麻醉开始前，由注册护士、手术医生、麻醉医师共同核对患者身理份及手术部位等信息并填写“手术安全检查记录单”。单6、患者进入手术室后到手术结束，使用手术护理记录单。107、巡回护士认

9、真、及时、正确填写“手术护理记录单”及“手术器械敷料登记表”，巡回分护士和洗手护士共同签名。8、手术植入体内医疗器具的标识，粘贴于手术护理记录的背面，手术医师确认并签名。9、遵医嘱正确保存、送检标本。10、离开手术室时准确记录患者的生命体征，将手术中特殊情况直接与病房护士交班。