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1、痔围手术期处理【关键词】痔痔是肛垫病理性肥大移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块,为外科常见病。内痔分度:Ⅰ度:便时带血、滴血或喷射状出血,无内痔脱出,便后出血可自行停止;Ⅱ度:便时带血、滴血或喷射状出血,伴内痔脱出,便后可自行还纳;Ⅲ度:便时带血,伴有痔核脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出,需用手还纳;Ⅳ度:内痔脱出,不能还纳,内痔可伴发绞窄、嵌顿。外痔为肛周皮下血管丛扩张,隆起的软团块。混合痔是内痔和相应部位的外痔相融合而成[1]。 1肛管的生理特点 肛门是消化道出口,粪便排出时,污染机会较多。肛门部神经丰富,感觉敏锐,术后容易引起疼痛、排尿
2、困难等。肛门及直肠下段血运丰富,手术和术后易出血。肛管、直肠肌肉相互作用保持排便、控便功能。 2术前处理 2.1再次诊断详细询问病史,注意有无诱发因素如过度劳累、慢性咳嗽、前列腺肥大、妊娠等。了解便血量、颜色及与大便之间的关系,除外全身性出血性疾病,大肠息肉、癌肿引起的出血,必要时纤维结肠镜检查。局部检查按视诊,直肠指检,肛门镜检顺序进行,记录痔的类型、部位、数量、有无血栓形成及活动性出血,并绘图记录[2]。 2.2手术指征主要用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。 2.3术前准备术前1天进食流质,术前1天晚上禁食
3、,术前晚12点左右口服20%甘露醇250ml或蓖麻油30ml,清洁肠道,直到全部排泄完肠道内容物,呈现清水样大便,对于内痔嵌顿给予1∶5000高锰酸钾溶液坐浴以清洁局部,对于肠道清洁不够满意的病人,可清洁灌肠1次。对于年龄较大、体质较差的病人可于术前输液,以保证水、电解质的平衡。作好病人思想工作,训练床上小便,便于配合治疗,并签字备案。拟定手术方案,并对术中可能遇到的意外及变更都应充分考虑。(责任编辑:) 3术中处理 痔的治疗原则是治疗痔的症状(如脱垂、出血等)和去除病因,解除肛管狭窄,保持肛管通畅,降低肠腔内压力。对于Ⅰ、Ⅱ期内痔选择硬化剂注射法:常
4、用药物有消痔灵注射液、5%石炭酸植物油、4%明矾注射液等。胶圈套扎法:将小胶圈套扎于痔的基底部,使之缺血、坏死、脱落,然后愈合。冷冻疗法:使痔核冷冻坏死,然后脱落成创面,再逐渐愈合。对于Ⅲ、Ⅳ期内痔、混合痔主要采用外剥内扎术。麻醉生效后,常规扩肛,先放进双手的示指,轻柔的扩开肛门,慢慢放入双手的中指,轻柔的扩肛,持续4~5min,放入凡士林纱布填入肛管,不让粪水流出,1‰新洁尔灭消毒肛管。进行手术时,外痔部分切开剥离,在内痔基底部结扎切除,外痔部分创面较大的缝合,较小的不缝合,缝合以间断缝合为宜。内痔主要切除脱垂的痔核,痔核切除采用放射状切口,切除痔核之间
5、应有正常的肛垫组织及黏膜和皮肤。近年来发达地区对Ⅲ、Ⅳ度内痔则采用肛门镜下吻合器痔切除法(PPD),PPD是通过切除肛门内齿状线以上直肠黏膜,使痔脱垂黏膜回缩,肛垫上移,恢复正常解剖。具有安全、有效、手术时间短、住院时间少、复发少、恢复快等优点;不足是PPD器械价格昂贵,不能重复使用。对于环状痔引起的嵌顿或严重脱垂,皮肤切缘应靠近齿状线,尽量减少皮肤切除,术中边切边缝,保证肛管黏膜平滑,肛管通畅,止血应彻底,缝合后防止黏膜外翻。术中操作应精细灵巧,注重保护肛门生理功能及肛门的正常外形。术毕拔出填塞的凡士林纱布,重新填入凡士林纱布,要有一定的压迫力度,防止出
6、血和粪水流出污染伤口,以利伤口愈合。肛门、会阴部固定宜选用“T”字形宽胶布固定,不易松动。 4术后处理 一般观察体温、脉搏、呼吸、血压,观察伤口有无渗血、水肿、感染、疼痛等。术后凡士林纱布如果没有浸血、污染大便等,不需要更换,如有浸湿或污染,予以更换外敷料即可,术后疼痛,以胀痛明显,以及有明显的便意感,对症处理即可。术后麻醉清醒后口服抑制结肠蠕动的药物:如苯乙哌啶,可以进食半流质饮食。一般的情况下,因为术前肠道已经清洁干净、排空完全,且有抑制肠道蠕动的药物在共同作用,故进食后亦不会立即产生大便滞留和排便。手术切除内痔的病人,术后适当应用抗生素。术后如出
7、血较多,应拔出敷料,检查出血原因,予以止血。随后重新填入凡士林纱布压迫。3天后拔出填在肛管里的凡士林纱布,此时伤口已基本愈合,如没有出血及大便通畅,不需做何特殊处理;如大便干结和不通,常需服用缓泻剂如番泻叶、石蜡油等,促使排便,排便后进食高纤维饮食如蔬菜、水果等。拔出敷料后,如没有感染、出血,可不再填入凡士林纱布及外用敷料,每日坐浴1∶5000的高锰酸钾溶液,特别是大便后,应清洁创面,保持干净干燥。少部分病人出现尿潴留,其原因有麻醉因素、情绪因素、疼痛因素、不习惯床上小便等,除积极预防外,对症处理如热敷、按摩等效果不错。如效果不佳应留置导尿管。 痔为外科
8、常见病,表面看似简单,凭症状和经验就下诊断,忽略了一些必要的检查,
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