「英中发展中心-剑桥大学学术发展课程」

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1、「英中发展中心-剑桥大学学术发展课程」报名选拔表本人承诺：1、本人在申请前已经知悉该课程安排和本校课程安排，并确认时间并无冲突；2、如选拔通过，本人愿意为以后申请者提供相关信息咨询，接受形式如下（请用√勾选）：□愿意接受以后申请者email咨询；□愿意通过经验交流会将自己体会分享给以后申请者；□其他建议形式如：；3、若选拔通过，不会中途放弃；4、以下提供的信息真实无误。学生签名：年月日第一部分：个人信息所在高校从何处得知课程□学校通知□朋友推荐□课程微信公众号□微信朋友圈□课程官方微博□课程人人网公共主页□广告链接□其它（请注明）课程类别□理工类□人文商政类课程时段20

2、15年□1月24-2月6□1月31-2月13□2月3-2月16姓名中文姓名拼音性别生日（yyyy/mm/dd）手机EMAIL专业违规、违纪记录大学期间海外交流经历及有无中途放弃交流项目情况（如有，请详细说明说明）英语水平1、CET4：2、CET6：3、TOEFL/IELTS：4、GRE：5、其他考试及成绩：其他语种及成绩：社会活动以及获奖情况申请原因（简单概括申请原因或填写其他跟申请相关的信息；如需要，可另附页）后附材料（勾选）□获奖证书复印件□外语能力证明（若有）□其他：*隐私保护：项目组严格保障学员隐私权，对学员的个人信息保密，未经学员同意不得向他人或者第三方泄露。

3、第二部分：致学生、家长及担保人告知书告知内容下方签署姓名者表示本部分所列内容被认同；1、交流学生必须购买交流期间的海外保险（需含基本医疗险与意外险）；2、交流学生由于非项目办公室疏忽造成的意外事故，战争，自然灾害，疾病，瘟疫，恐怖袭击或当地政府限令及规章制度等遭受伤害，死亡，损失时，不追究本项目以及国外任何对此项目负责的学校的责任；3、由于参与学生个人不当行为，过失或者疏忽招致的欠款或债务，其中包括由此引起的必要律师及法庭费用，将由该学生或其家长全额自行承担；4、当交流学生在交流项目中遇医疗紧急事故时，授予项目办公室及带队负责人寻找必要的医疗场所或药物治疗的权利，并不追

4、究项目办公室或带队负责人对于此行为的责任，并在该交流项目结束时偿还所有由此产生的直接相关费用；5、交流学生自行承担在单独旅行中或其他个人活动中的安全等全部责任；6、由于交流学生没有按照规定时间完成项目的申请或提交所需材料，由学生本人承担包含但不限于无法继续参加此交流项目等风险；7、当交流学生由于各种原因在录取名单确认后退出本课程时，需支付交流学校的床位预定等交流学校要求支付的费用；8、交流学生需遵守学籍所在高校关于国外交流相关规定；9、当任何分歧产生时，根据中国法律规章制度正确执行该告知书。学生确认为了参与该课程，你必须阅读并同意该告知书中的所有要求，你有让自己明白你所

5、选择的课程及其安排的义务：我已经仔细阅读并同意上述学生/家长告知书的所有条款。学生签名：年月日家长及担保人确认我是该交流学生的家长及担保人，我已经仔细阅读并同意该告知书的所有条款。家长签名：年月日家长地址：家长手机及座机号码：家长email（如没有，则不必提供）：备注：1、本表完成前两部分后，请扫描报名表，并发送至指定报名邮箱，随邮件附上所勾选相关材料扫描件文件或者照片，指定报名邮箱为enquiry@cudc.info；2、报名截止时间为2014年11月5日。3、项目学员的报名材料经过剑桥大学、英中发展中心的审查和选拔后，录取名单计划于2014年11月9日前公布。通过选

6、拔的学员将会收到来自项目的正式录取通知，以及缴费指导、签证申请指导、以及行前须知等细节。名额有限，学员需在收到录取通知后7个工作日内完成缴费，以确保参与的席位。第三部分：剑桥大学-英中发展中心审核审核□审核通过□审核不通过部门盖章负责人签名：年月日编号：2015第（）号