家庭（个人）投保信息表

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1、IP011000000000家庭（个人）投保信息表请填写本次家庭投保共__1__被保险人A客户信息项目投保人信息第一被保险人信息姓名张方姓名拼音/英文名zhangfang性别男国籍/户籍所在地中国/上海婚姻状况已婚出生日期___1986____年__2___月__1___日__________年_____月_____日身高/体重_180_厘米__75__公斤_________厘米________公斤证件类型/有效期至身份证__2032___年__1__月_______年_____月证件号码522752198602011000工作单位平安健康保险股份有限公司职

2、业及代码职员手机号码13812121212家庭电话区号__021____号码___12345678______________区号________号码_________________办公电话区号________号码_________________分机____________区号________号码_________________分机____________首选联系方式手机手机电子邮件地址_______zhangfang_________@___126.com_________________________________@______________

3、__________家庭地址__上海_省/直辖市__上海_____市___浦东新_区/县__________上丰路1288号__邮政编码201201______________省/直辖市_______市____区/县___________________邮政编码____联系地址□同上______省/直辖市_______市____区/县___________________邮政编码____投、被保险人关系(被保险人是投保人的：)___本人_________投保人的年收入及来源___15______万元来源___1_____①工薪②个体③私营④房屋出租⑤证券投资

4、⑥银行利息⑦其他项目第二被保险人信息第三被保险人信息姓名姓名拼音/英文名性别国籍/户籍所在地婚姻状况出生日期__________年_____月_____日__________年_____月_____日身高/体重_________厘米_________公斤_______厘米_________公斤证件类型/有效期至_______年_____月_______年_____月证件号码工作单位职业及代码手机号码家庭电话区号________号码_________________区号________号码_________________办公电话区号________号码___

5、______________分机____________区号________号码_________________分机____________首选联系方式手机手机电子邮件地址_______________________@_______________________________________________@_________________家庭地址______省/直辖市_______市____区/县_________________邮政编码__________省/直辖市_______市_____区/县_________________邮政编码___

6、_关系（被保险人是投保人的：）IP011000000000是第一被保险人的农业银行;招商银行;中国银行;邮政储蓄银行;工商银行;建设银行;兴业银行;光大银行;广发银行;交通银行B.投保事项被保险人产品第一被保险人第二被保险人第三被保险人计划份数/基本保险金额保费/服务费计划份数/基本保险金额保费/服务费计划份数/基本保险金额保费/服务费主险尊优人生一1份8422附加险/服务交费频次年缴缴费合计（RMB）8422元首期交费方式银行转账续期/续保交费方式银行转账一年期主险/一年期附加险自动申请续保是（如选择是，则请将“否”删除）转账授权账户所有人姓名：张方账户所

7、有人是■投保人□被保险人开户银行：招商银行上海分行账号可转账银行：借记卡、存折均支持：农业银行、招商银行、中国银行、邮政储蓄银行、工商银行、建设银行、兴业银行、光大银行、广发银行、交通银行借记卡支持：民生银行、平安银行62221000123456781账户所有人须以本人真实姓名开立结算账户，并授权平安健康保险股份有限公司（以下简称“本公司”）及其代理银行/开户银行从该结算账户中划扣投保人的保单所需交付的保险费/服务费。账户所有人同意该结算账户中所扣交保险费/服务费优先于其他任何用途的支付。2在首次保险费/服务费采用转账支付的方式下，因账户内余额不足或其他非本

8、公司原因导致转账不成功，投保人应重新办理转账或现金支