家庭（个人）投保信息表

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1、IP011000000000家庭（个人）投保信息表请填写本次家庭投保共_______被保险人A客户信息项目投保人信息第一被保险人信息姓名姓名拼音/英文名性别国籍/户籍所在地婚姻状况出生日期__________年_____月_____日__________年_____月_____日身高/体重______厘米_________公斤_________厘米________公斤证件类型/有效期至_______年_____月_______年_____月证件号码工作单位职业及代码手机号码家庭电话区号________号码_________________区号_______

2、_号码_________________办公电话区号________号码_________________分机____________区号________号码_________________分机____________首选联系方式手机手机电子邮件地址_______________________@_______________________________________________@________________________家庭地址_____省/直辖市_______市____区/县___________________邮政编码_______

3、_______省/直辖市_______市____区/县___________________邮政编码____联系地址□同上______省/直辖市_______市____区/县___________________邮政编码____投、被保险人关系(被保险人是投保人的：)____________投保人的年收入及来源___________万元来源________①工薪②个体③私营④房屋出租⑤证券投资⑥银行利息⑦其他项目第二被保险人信息第三被保险人信息姓名姓名拼音/英文名性别国籍/户籍所在地婚姻状况出生日期__________年_____月_____日______

4、____年_____月_____日身高/体重_________厘米_________公斤_______厘米_________公斤证件类型/有效期至_______年_____月_______年_____月证件号码工作单位职业及代码手机号码家庭电话区号________号码_________________区号________号码_________________办公电话区号________号码_________________分机____________区号________号码_________________分机____________首选联系方式手机手机电

5、子邮件地址_______________________@_______________________________________________@_________________家庭地址______省/直辖市_______市____区/县_________________邮政编码__________省/直辖市_______市_____区/县_________________邮政编码____关系（被保险人是投保人的：）IP011000000000是第一被保险人的B.投保事项被保险人产品第一被保险人第二被保险人第三被保险人计划份数/基本保险金额保费/

6、服务费计划份数/基本保险金额保费/服务费计划份数/基本保险金额保费/服务费主险尊优人生1份附加险/服务交费频次年缴缴费合计（RMB）元首期交费方式银行转账续期/续保交费方式银行转账一年期主险/一年期附加险自动申请续保是/否（如选择是，则请将“否”删除）转账授权账户所有人姓名：账户所有人是□投保人□被保险人开户银行：银行分行账号1账户所有人须以本人真实姓名开立结算账户，并授权平安健康保险股份有限公司（以下简称“本公司”）及其代理银行/开户银行从该结算账户中划扣投保人的保单所需交付的保险费/服务费。账户所有人同意该结算账户中所扣交保险费/服务费优先于其他任何用

7、途的支付。2在首次保险费/服务费采用转账支付的方式下，因账户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功，投保人应重新办理转账或现金支付手续，未及时支付保险费/服务费将导致当次投保申请失败。当撤销/拒绝/延期投保并需退还预收保险费/服务费时，所有预收保险费/服务费无息退还账户所有人。3在续期/续保保险费/服务费采用转账支付的方式下，账户所有人应在保险费/服务费应交日前将足额保险费/服务费存至该结算账户中。如在应交日前未将保险费/服务费存入账户，投保人应在保单宽限期内通过其他方式交纳续期/续保保险费/服务费。因账户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功而引

8、起的责任，本公司不予承担。4本授权书为账户所有人对本公司及其代理银