急性胰腺炎相关性腹水与肾、肝、肺损伤关系

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1、急性胰腺炎相关性腹水与肾、肝、肺损伤关系［摘要］急性坏死性胰腺炎是一种始于局部而累及全身的炎症性疾病。急性坏死性胰腺炎时产生大量的胰腺炎相关性腹水，其中的弹性蛋白酶和腹膜巨噬细胞产生的多种毒性细胞因子，可经腹膜吸收入血，通过不同的分子机制导致急性坏死性胰腺炎时胰外多脏器的损害，尤其是肾、肝和肺的损害。［关键词］胰腺炎相关性腹水；肾损伤；肝损伤；肺损伤Relationbeticinflammatorydiseaseultipleorgansinvolved.Masspancreatitis-associatedas

2、citicfluidspancreasandtoxiccytokines，producedbyperitonealmacrophagescanbeabsorbedtobloodstreambyperitoneumfromfluidsandcausemultipleorgansinjurybydifferentmolecularmechanisms，especiallyrenalinjury，liverinjuryandlunginjury.［Keyl、15ml、10ml、5ml和2.5ml量下大鼠的死亡率分别为7

3、9.4%、55.8%、29.4%、26%和17%，注射ANP模型狗的血清20ml的大鼠死亡率为15%，而注射25ml生理盐水的对照大鼠则无死亡。可见ANP时PAAF较血清有更强的毒性。最近日本学者Fujita［2］等也发现急性水肿性胰腺炎大鼠腹腔注射PAAF120h后，也有剂量依赖性的致死作用，0ml、2ml、5ml、10ml的死亡率分别为0%、55%、60%和100%，而给水肿性胰腺炎大鼠腹腔注射20ml生理盐水则无死亡。1985年日本学者Satake等［3］发现PAAF所致的动物死亡与腹水中胰酶的活性有关。他

4、们对狗进行自体胆汁/胰蛋白酶混合物胆管逆行推注制作ANP模型，5h后收集腹水，以2ml、3ml不同剂量对大鼠进行腹腔注射，72h后大鼠的死亡率分别为66.0%和88.4%。对动物的病检发现都有急性肺损伤，并认为急性肺损伤是ANP早期死亡的主要原因，怀疑与腹水中的胰酶有关。于是他们以0.2mg∶1ml腹水的比例对注射的腹水中加入抗蛋白酶，发现腹水中胰蛋白酶测不到，缓激肽由1.0ng/ml下降到0.8ng/ml，脂酶活性下降为原来的1/10，动物的死亡率分别降低到26.7%和80.6%。以上的研究表明，PAAF确实参

5、与了ANP的发生发展，可能与其中的酶或毒性细胞因子经腹膜吸收有关。既为腹腔引流及抗胰酶活性物质的应用治疗ANP提供了理论依据，也为后继的进一步研究奠定了基础。2PAAF与肾损伤2.1低血容量与肾损伤Levy等［4］对狗的胰腺炎发现造模4h后GFR下降了40.4%，对氨基马尿酸盐清除率下降了50.2%，同时心输出量下降了15.3%，血浆容量丢失了26.2%。当低血容量经输注同源血浆纠正后，GFR、对氨基马尿酸盐清除率和心输出量恢复正常，且肾小球形态正常。给健康狗输注胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶和磷脂酶A2，发现同

6、样可以观察到血容量的丢失、红细胞比容增加、血浆蛋白浓度下降和肾脏灌注下降等情况，而脂肪酶或淀粉酶则不能引起上述改变。这种改变同样可以通过4%的白蛋白盐溶液得到纠正。然而在24h后肾脏对补液疗法无反应，因此认为ANP早期的肾功能损害是由于胰腺炎时释放的特异性酶导致富含蛋白的血浆丢失所引起的低血容量所致。若低血容量长时间得不到纠正，将可能出现不可逆缺血性肾损害，而出现对补液无反应。日本学者Satake等［5］对狗的AP的研究发现，当产生200～400ml腹水时出现红细胞比容升高、平均动脉血压下降，意味着有血容量的丢失

7、。这与Levy等［4］报道的ANP时的肾损害与低血容量的发现是一致的。他们同时将灭菌的PAAF注射给健康狗，发现有暂时性的低血压，而红细胞比容正常，但肾血流量、GFR和尿量下降，肾血管阻力增加，这一直持续到血压恢复正常后。这同样表明ANP时低血压是造成肾衰竭的直接主要的原因，但也有腹水中与血管活性物质或蛋白酶无关的肾毒性物质的参与。2.2细胞凋亡与肾损伤Nishikaa等［8］发现ANP大鼠的PAAF对Madin-Darby犬的肾细胞有时间和剂量依赖性的杀细胞效应，并怀疑这种凋亡作用与腹水中的细胞因子有关。于是他

8、们先利用腹腔灌洗法去除腹膜巨噬细胞后诱导ANP，其产生的PAAF并无肾细胞毒性或诱导凋亡作用，且两种腹水中白蛋白、胆红素、淀粉酶、脂肪酶浓度并无差别，而TNF浓度有显著性下降。TNF具有强大的诱导细胞凋亡的作用。国内学者程宝泉等也发现培养的正常肾细胞的凋亡与AP时血清和腹水中TNF-α升高和肾细胞过度表达TNF-α有关。由此可见，肾小管细胞的凋亡发生在胰腺炎发生后数小时，