病案管理委员会会议纪要

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1、自治区第二济困医院医院病案管理委员会会议记录会议时间：2012年3月22日12:00会议地点：五楼会议室参加人员：会议内容：为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月22日召开新一年第一季度病案管委会会议，会议内容记录如下：一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；2、住院病历存在的问题：1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。2）、查体：个别病历现病史中描

2、述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。4）、病历摘要重点不突出。3、首次病程录存在的问题：1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，有粘贴现象；2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。3）、个别科室诊疗计划过于简单。4、病程记录存在的问题：1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案

3、的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。5、术前小结、术前讨论过于简单。6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。7、最重要一点，由于今年新旧电子病历书写系统的切换，新系统运行不畅，使得全院各科室病历不统一，有的科室是新系统版的单子病历，有的科室仍在用老系统电子病历。8、个别病历护理文书记录不规范。9、医生、护士签名有涂改现象。二、安排下季度的工作重点：1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况

4、随时召开。2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。3、制订和审核新的电子病历中病案内容、项目、格式，尤其针对新的的电子病历系统出现的问题及时向信息科反馈，以便于尽快完善电子病历系统，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。4、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制

5、度。5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。自治区第二济困医院病案管理委员会会议记录会议时间：2012年6月21日会议地点：门诊五楼会议室参加人员：会议内容：为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于6月21日召开了第二季度病案管委会会议，会议内容记录如下：一、反馈本季度病历质控存在的问题：根据近三月的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，及时与患方进行沟通谈话，各级医生签字完成的及时性也比较好，本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意

6、书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写，但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠，对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。个别病历有冒名签字现象等。二、下季度的工作重点：1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量；2、规范医生的医疗行为，严格落实质控监督制度；3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制

7、度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。同时要为电子病历的实施做好前期准备，管委会将制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，各科室医务人员要积极建言献策，共同为实施电子病历贡献力量。自治区第二济困医院病案管理委员会会议记录会议时间：2012年9月20日会议地点：社区楼地下室会议室参加人员：会议内容：为了进一步提高我院病历书写质量，加强医院病案管理，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案