品管圈对卒中单元护理文书缺陷率的影响

《品管圈对卒中单元护理文书缺陷率的影响》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、品管圈对卒中单元护理文书缺陷率的影响赵京郝贵枝摘要：目的：探讨品管圈活动对脑卒中单元护理文书书写缺陷率的影响。方法：2013年2~5月，我科运用品管圈及PDCA方法对护理文书书写缺陷和影响因素进行分析，制定并实施相应计划和整改措施，对病历进行不定期检查，实施护理文书书写的持续改进。结果：护理文书书写缺陷率明显下降。结论：通过品管圈活动，进一步规范了护理文书书写，提高了护理文书书写质量。.jyqkentsZHAOJing，HAOGui-zhi（GuilinPeople′sHospital，Guilin541002）AbstractObjective：Toinvestigatethee

2、ffectofthequalitycontrolcircle（QCC）activityonreducingthedefectrateinstrokeunitnursingdocumentents.PDCAcyclemethodanagementprocess.Thecurrentsituationandinfluencingfactorsofentseasuresentslyandentsprovement.Results：AftertheQCCactivity，thedefectrateinthenursingdocumententprovetheedicalqualityand

3、safety.Keyent；Defect神经内科收治的急、危、重症患者多，治疗护理任务繁重，护理文书书写缺陷率较高，而护理记录是对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理质量的重要标志及处理医疗纠纷的重要依据［1］，为降低卒中单元护理文书书写缺陷率，在护理部的推动下，尝试运用品管圈管理。品管圈是由工作性质相同或相关联的人员为解决问题、提高工作效率、自动自发的组成一个小团体，选定质量改善的主题，以“PDCA-SDCA”管理循环为基础，利用头脑风暴法全员参加，取得良好效果。现报道如下。1资料与方法1.1一般资料2013年2~5月我科实施品管圈活动，由科室成员7人组成，选题为“降低卒中单元

4、护理文书书写缺陷率”，并进行圈员的分工，设组长1名，辅导员1名，活动记录者1名，资料收集者3名，数据处理者1名。1.2方法1.2.1现状调查2013年2~3月对本科病历质量进行现状调查，固定1名圈员担任病历质控员，按照卫生厅编写的《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》及本院制定的《护理病历书写质量评价标准》进行护理病历质量检查，负责资料收集，检查本科每月的出院病历，检查护理病历的体温单及医嘱单、健康教育实施单、入院护理评估单、护理记录单、转科交接单、输血单。1.2.2存在问题（1）体温单记录缺陷。住院号漏项，高温后无降温符号，体温漏画，出院、死亡漏标记，漏身高、体重、血压

5、，尿量统计不规范，呼吸机使用标记错误。（2）医嘱单记录缺陷。临时医嘱护士漏签执行时间或名字，临时医嘱执行时间与医嘱时间不一致。（3）健康教育实施单缺陷。健康教育实施单漏评价时间、入院宣教、疾病指导、心理指导、饮食指导、用药副作用、检查指导、专科指导、出院指导。（4）入院护理评估单缺陷。评估单无上级护士签名和审阅日期，入院方式不同，疼痛评估，跌倒风险评估，压疮风险评估与患者安全措施不符。（5）护理记录单缺陷。记录内容与医师记录内容不符，同一时段病情判断差异，同一时间生命体征不一致；记录措施不当，宣教内容没有体现个体化，内容缺少前后关联；护理记录“入院时间”与体温单“入院时间”不一致；

6、刮涂现象、重抄过等。（6）危重护理记录单缺陷。24h出入量统计失误，班次漏项观察，体位、管道管理漏项。（7）转科交接单缺陷。无接诊护士签名，漏时间。（8）输血单缺陷。无双签名，无输血过程记录。1.2.3要因解析针对缺陷组织圈员讨论，从人、事、物三方面用鱼骨图说明书写不规范的因素（图1）1.2.4对策与实施（1）模拟专科标准病历书写模板。模板包括新入院记录模板、危重记录模板、抢救记录模板等。尤其是新入科和轮转护士，加强培训，利用晨会、护士会、质量控制反馈会时间反复强调学习，并进行考核，相互分享经验；表格式专科健康教育标准流程的实施，结合了临床专科特点，简明扼要、规范，护士掌握较快，深

7、受护士欢迎。（2）增强法制观念。加强专科护理、基础护理等理论知识的学习和临床实践经验的积累，与医师共同交流，医护密切配合，互补漏点，努力做到客观性、真实性、准确性、及时性记录。（3）高年资护士辅导低年资护士。随时解答、指导护士在书写方面的具体问题，培养护士病情观察能力、文字表达能力，及时反馈存在问题，并及时整改；采取一对一的指导方式辅以针对性检查辅导，保证护理文件书写的环节质量和终末质量，使护理质量管理不再以护士长为主［2］，而是全员积极参与实施与改进。（4）与绩效相