老年高血压合并慢性肾脏病诊疗进展

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1、老年高血压合并慢性肾脏病诊疗进展【摘要】慢性肾脏病十分常见，我国成人发病率为9.4%。老年高血压的慢性肾脏病发病率更高，70岁以上的高血压合并慢性肾脏病Ⅲ期及以上者高达30%。合并慢性肾脏病后，更需要严格控制血压，但由于减少心血管疾病危险的药物使用受限增加，导致该患病人群致残率、致死率与医疗费用均增加。同时，由于其知晓率极低，仅占7%，对这类患者用MDRD公式评估肾小球滤过率，检查尿白蛋白，可以提高早期慢性肾脏病的诊断率、知晓率、用药率，这也是延缓心肾病变进展的关键。合并慢性肾脏病后，抵抗性高血压更常见。为了保护心肾，

2、必须严格控制血压及优化转化酶抑制剂的治疗。本文依据现在的进展，提出了治疗对策与具体办法。【关键词】老年高血压；慢性肾脏病；抵抗性高血压；转化酶抑制剂慢性肾脏病十分常见，由于起病隐匿、早期症状不明显，知晓率极低，为7%。主要死因是心血管疾病。慢性肾脏病被认作是冠心病的高危因素。高血压、糖尿病、代谢综合征已成为慢性肾脏病的重要原因。我国成人高血压发病率为18.8%；65岁以上高血压发病率为50%；美国70岁以上的高血压合并慢性肾脏病Ⅲ期及以上者约30%，冠脉中层厚度增加明显，斑块钙化，左室肥厚与心衰更常见，该病治疗与未合并

3、慢性肾脏病的患者相比有区别而且更复杂，致残率、致死率更高，已引起国内外有关学者的高度重视。流行病学慢性肾脏病（CKD）内涵意义近年变化很大。2005年国际肾脏病学提高肾脏病整体预后工作组提出慢性肾病的定义为：①肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3月，伴或不伴有肾小球滤过率下降，肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血尿成分或影像学检查异常）；②肾小球滤过率≤60mL/min/1.73m2，有或无肾脏损伤。显而易见现在的慢性肾脏病不仅包括传统意义上的慢性肾脏疾病、乙肝等相关性肾炎、高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等引起的肾损害，还包括随

4、年龄增长引起的肾小球滤过率下降。CKD分5期，第Ⅰ期：有肾脏损害，GFR正常（≥90mL/min/1.73m2）；第Ⅱ期：有肾脏损害，GFR轻度下降（60～89mL/min/1.73m2）；第Ⅲ期：GFR中度下降（30～59mL/min/1.73m2）；第Ⅳ期：GFR重度下降（15～29mL/min/1.73m2）；第Ⅴ期：肾衰，GFR＜15mL/min/1.73m2或行肾脏替代治疗者。美国20岁以上的慢性肾脏病发病率为11.1%，其中Ⅰ期为3.3%；Ⅱ期为3%；Ⅲ期为4.3%；Ⅳ期为0.2%；Ⅴ期为0.3%。Kait

5、h等作了5年的随访，发现Ⅱ期进展到肾替代治疗为1.1%，死亡19.5%，Ⅲ期发展到Ⅴ期为1.3%，死亡为24.3%，Ⅳ期进展到Ⅴ期的为19.9%，死亡为45.7%，死亡原因主要是心血管疾病；我国北京的调查发现40岁以上慢性肾脏病发病率为9.4%。65岁以上的人群CKDⅢ期以上为26.3%，67%的CKD初诊患者血肌酐≥177μmol/L。CKD患者只占医疗人群2%，治疗费用占总额费用的24%，其中肌酐1.8～2.5ng/dL的患者心血管病死亡率是普通人群15倍以上，尿毒症患者的心血管死亡率是普通人群35倍以上。高血压是

6、CKD高发人群，血压正常高值其终末期肾病发生率比一般人群高2倍，3级高血压的终末期肾病的发病率比正常血压者高12倍。高血压患者年龄越大，CKD发病率越高，70岁以上CKDⅢ期以上发病率为30%左右，为60～69岁高血压患者的2.5倍，40～59岁组的20倍，且比同年龄组的非糖尿病非高血压人群高2～3倍。因此对老年高血压有无慢性肾脏病应特别重视，特别是及早检查，提高早期诊断率、知晓率和治疗率，是延缓CKD进展到终末期肾病，减少高致死率、高致残率的关键。肾小球滤过率与肌酐CKD早期肾小球滤过率会下降，但是血肌酐不能准确预计

7、肾小球滤过率，因为血肌酐水平受肌酐生成影响，而肌酐的肾脏排出与年龄、性别、种族等有关。老年人、女性肌肉总量减少，肌酐生成减少，尽管肾脏排泄受损，血肌酐值可以在正常范围，如70岁老人血肌酐88.5mol/L时，其肾小球滤过率是正常值（100mL/min/1.73m2）的一半，相当于青年人177mmol/L的肾小球滤过率；黑人由于肌肉发达，肌酐生成更多，因此在任何水平的GFR均有更高的血肌酐值。有许多血肌酐在正常范围的患者，特别是老年人，实际上肾小球滤过率已下降、已患慢性肾病，因此检测肾小球滤过率对早期无症状的CKD诊断非

8、常重要。测肾小球滤过率有三种方法：一是用ECT，此法费用高，不能在基层运用，二是查血cystatinC，但是，影响它的因素多，其测肾小球滤过率的价值有待进一步研究。三是用公式法，有以下两种：1.MDRD（肾脏病饮食研究）公式GFR=1.86×（血肌酐）-1.164×[年龄（岁）]－0.203×[0.74（若为女性）]2.Cockc