63例食管良性狭窄外科治疗

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1、63例食管良性狭窄外科治疗【关键词】食管食管良性狭窄，是非恶性病变所致狭窄以外的多种食管狭窄，也包括兼性狭窄即Barrett’食管，本文是临床上常见的几种不同病因食管良性病变所致狭窄。作者收集2001年12月至2005年6月病例63例，包括腐蚀性狭窄、良性肿瘤性狭窄、神经肌肉病变性狭窄以及术后狭窄。本组疾病的正确处理不但能迅速纠正病人的营养消耗状态和各种并发症，而且远期能大大提高生存质量，临床意义及预后良好。1　资料与方法1.1　一般资料：本组病例男36例，女27例，男：女1.3:1.0；年龄最大73岁，最小19月。平均病程最长21年，最短20天。所有病例均存在不同程

2、度的营养障碍。1.2　临床表现：良性肿瘤仅有轻微的进食不畅或食物黏着感，腐蚀性狭窄有明确的服用酸硷或化学性物品史，术后狭窄除有食管、胃底手术史外，均伴有不同程度的吞咽困难（间歇或持续性）、呕吐（血）、胸骨后不适、隐痛、黑便等。1.3诊断：本组53例经术中快速冰冻切片或术后病理证实，10例经食管吞钡或胃镜诊断。诊为贲门失弛缓症42例，腐蚀性狭窄9例，良性肿瘤6例，术后狭窄13例次。1.4　治疗方法：单纯扩张疗法17例次,单纯肿瘤摘除6例,改良Heller术42例（其中经内镜手术者16例）,食管纵切横缝4例,狭窄段切除+食管重建11例。2　结果本组10例治疗后仍有不同程度

3、的返流，吞咽困难按Stooler分级。0级完全不能进食，Ⅰ级可进流质，Ⅱ级可进半流质，Ⅲ级能正常进食。治疗前均为0～Ⅰ级，治疗后为Ⅱ～Ⅲ级。若治疗后钡剂通过顺畅、营养显著改善者为治愈；钡剂通过缓慢、营养状态改善者为好转，其他作为无效。本组7例发生术后狭窄，再行扩张治疗而好转；8例术后出血或返流经保守治疗治愈；3例术后狭窄拒绝再手术死亡，1例术后穿孔并脓胸死亡，余追踪5年期间全部治愈或好转。3　讨论3.1　病因、病理及临床特点：贲门失弛缓症多发于30～50岁中壮年，其病因被认为与食管Auerbach神经丛节细胞变性、缺如或减少有关。但也有认为，是食管下段括约肌（LES）

4、弛缓不全，对内、外源性消化道分泌激素超敏感性有关［1］。腐蚀性食管狭窄通常有吞服腐蚀物品及一个急性、亚急性、慢性瘢痕期的典型经过，易诊断。常发生在幼儿及少数成年人，瘢痕通常是食管产生腐蚀修复病理过程的终末结局，扩张疗法基本无效。瘤性狭窄不多见，临床上常无症状，仅少部分有胸骨后隐痛、吞咽不畅、呕血、便血现象。Plachta对19982例50岁以上的连续尸检中仅发现90例，为0.5%。病理以平滑肌瘤多见［2］，本组6例中，2例平滑肌瘤，4例为腺瘤。术后狭窄绝大多数发生在吻合口，部分发生在内置支架术后。前者多发生在术后3周～2月，机理大多数因为食管胃吻合时对拢不齐、吻合口过

5、紧过小、局部炎症水肿愈合后瘢痕收缩，偶有缝至后壁者；后者发生于置管后3月甚至更长，其机理与置入物慢性刺激肉芽增生、移位有关，狭窄部位多在置入物近端上方。3.2　治疗原则：贲门失弛缓症在1674年由ThomasWillis首先描述此病，并倡导以强力扩张作为治疗的主要手段。经过相当长时间的观察，此方法导致的穿孔、出血、返流等并发症不断出现，有报道其穿孔率可达10%［3］，且远期效果不佳，现多数学者不赞成长期应用。自1913年Heller采用食管贲门肌层切开术，其解除梗阻的疗效达90%以上［4］。腐蚀性狭窄由于对扩张治疗效果很差，瘢痕癌变率可达1.4%［5］,并有出现迟发性

6、食管裂孔疝的危险，故需积极手术治疗。因长期进食困难，患者往往呈消耗状态，术前必须尽可能纠正。除静脉支持外，行胃或空肠造瘘给予肠内营养也可采用，待营养改善后即需手术。瘤性狭窄由于除有癌性变可能，还易产生梗阻、大出血等并发症，故多数学者赞成一经确诊即手术切除。术后狭窄短期对扩张或内支架置入术有一定疗效，但部分病例远期仍易出现增生、移位现象，故此类选择再手术有时难以避免。3.3　术式选择及手术时机：Heller术治疗贲门失弛缓症克服了穿孔、出血等并发症但易造成较高的返流性食管炎，后人一直在此基础上探索改进更理想的方法。概括起来大多为Heller术式附加各类抗返流装置、Hil

7、l术、Nissen术及Heller术结合胃底折叠或膈肌瓣成形术等。近年来电视胸腔镜、腹腔镜的的介入也不断见诸报道。总结所遇病例，作者体会选择改良Heller术即Zaaijier术较为安全、简单、显效。由原来的食管前、后壁肌层切开到仅做前切开，手术入路一般经胸显露较理想、操作方便。本组除2例高龄无法耐受剖胸而经腹腔手术外，24例均采用此法。以电视胸腔镜为代表的内镜介入手术具有创伤小、恢复快的优点。Kuster［6］使用内镜行Heller术22例，无1例发生穿孔。本组共16例行此术，术后穿孔、出血各1例，无返流，足见经内镜手术者之优越。但笔者对此经验仍不