规范医疗文书

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1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立规范医疗文书篇一：规范XX年医疗文书重庆市合川区合州医院关于規范整理XX年医疗文书的通知院属各科室:根据创建诚信民营医院评审标准，经院委会研究，决定对我院各科XX年1月1日----10月31日的医疗文书进行全面整理，现将相关事项通知如下：一、整理医疗文书（病历、各种申请单、报告单，各种查房记录、会诊记录、沟通记录和讨论记录，门诊及住院处方，住院医嘱等）的相关项目：（一）、处方：1、有无开人情方、大处方；有无过度检查、治疗的行为。2、是否严格按适应症

2、和医生权限规范使用抗生素、联合使用三种以上抗生素是否经过上级医师审批。3、字迹是否清楚，执业助理医师及以下人员处方是否经执业医师签名及盖章。4、处方诊断与用葯是否相符。5、处方是否符合《处方管理办法》。6、门诊病历字迹是否潦草、处方项目填写是否完全。7、麻醉药品及精一、精二药品处方由药剂科负责整理。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立（二）、病历：1、病历书写是否

3、符合《病历书写基本规范》，描述是否清楚、执业助理医师及以下人员书写病历、病程记录以及医嘱等是否经执业医师签名及盖章。2、病历首页有无缺项:如不填“付费方式”、“出生日期”、“出生地”、“身份证号”、“婚姻”、“电话”、“邮编”、“联系人姓名和电话”、“入院途径”、“病房”、“门诊诊断”、“出院诊断”等；入出院时间只填“年月月”，不填“时、分”。3、患者姓名与其身份证是否符合，有无套保、骗保和挂床收费行为。4、病历中诊断与用药是否符合；各种辅检报告单有无遗失；5、同级医院的各种辅检报告单有无患者及其家属签字认可。6、各种辅检报告与诊断和治疗是否相符。7、有无开人情方、大处方；有无过度

4、检查、治疗的行为。8、进行手术、麻醉、输血等特殊检查和特殊治疗时，有无患者及其家属的书面知情同意并签字，并必须归档于病历中。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立9、各类申请单、会诊单是否项目齐全、10、是否严格按适应症合理使用抗生素；是否严格按医生权限规范使用抗生素；联合使用三种以上抗生素是否经过上级医师审批。11、病历中是否体现三级医师查房制度、疑难病例讨论制度

5、、手术审批制度、术前讨论制度、医嘱管理制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、请会诊制度、三查八对制度、分级护理制度。（三）、各种检查申请单和医技科室检查报吿：1、除三大常规外，其它辅检是否与患者疾病相关，有无过度检查。2、开具各种辅检是否下医嘱，报告单有无遗失。3、辅检报告结果是否在病程录中及时反映，是否符合修正诊断依据。4、各种检查申请单和医技科室检查报吿单，必须经执业医师签名及盖章。二、各科抽取1月1日----10月31日的每月病历（甲级）各10份、每月处方（标准）各10张，以备检查。三、各科接此通知后，立刻安排人员到药剂科和病案室，尽快提取处方和病历进行整理。重庆市合

6、川区合州医院随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立XX年9月24日篇二：医疗文书书写规范医疗文书书写规范一、病历的范围：●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并

7、进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。●增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：●文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。●随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深