中华电信股份有限公司

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1、□HiNetIPv6試用租用/異動申請書□網際資訊網路（HiNet）及新世代用戶光纖網路業務租用/異動申請書□網際資訊網路（HiNet）及新世代用戶光纖網路業務+HiNetIPv6試用租用/異動申請書中華電信股份有限公司機構代號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日期：　　年　　月　　日紅線框內各欄請客戶詳細填寫，有「※」各欄不需填寫，專業型及企業型客戶請務必填寫「CPE介面性能及領域名稱調查暨IP申請表」聯單號碼※客戶號碼※HN-申請事項(請勾選)□租用□終止□租用□終止□租用□異動□租用□終止光纖網路(FTTB)HiNetWLANIPv6試用變更

2、FTTB傳輸速率變更HiNet連接速率變更客戶端設定更名連絡人連絡電話市話：行動：EMail異動前(原資料)異動後(新資料)專線號碼外交人員免稅卡號：有效日期：外交人員免稅卡號：有效日期：客戶名稱(機關名稱)代表人代表人證照號碼或身分證明文件身分証號：第二份證明文件號碼：身分証號：第二份證明文件號碼：戶籍地址路(街)段巷弄號樓之,室路(街)段巷弄號樓之,室裝機地址□同戶籍地址□其他本址為新建(舊有)樓房，樓高共　層，裝於　　樓　　室□同戶籍地址□其他本址為新建(舊有)樓房，樓高共　　層，裝於　　樓　　室帳單名稱□同客戶名稱□其他統一編號□同客戶名稱□其他統一編號帳單地址□E-Mai

3、l________________________________□同戶籍地址□同裝機地址□其它□□□___________________________□E-Mail________________________________□同戶籍地址□同裝機地址□其它□□□___________________________HiNet連接速率專業型□_________M□_________M企業型□_________M□_________MFTTB傳輸速率□_________M□_________MWLAN客戶端AP設備□裝____台□裝_____台□移_____台□拆_____台I

4、Pv6試用□DualStackService註：1.試用期間IPv6各項費用免收，且不提供臨時租用。2.申請IPv6試用可能會影響原HiNet之正常運作或速率，本公司對此不負任何補償或賠償之責，客戶申請前敬請審慎評估，並詳閱HiNetIPv6試用作業要點。帳單寄送EMail裝址電話號碼保留E-Mail帳號□撥接客戶號碼：HN______________□ADSL客戶號碼：HN______________原客戶簽章(機關關防)新客戶簽章(機關關防)委託書(已詳閱本業務租用條款，並同意遵守)※提醒繳費電話：_______________________(已詳閱本業務租用條款，並同意遵守

5、)茲委託受託人辦理本項業務，此委託行為視同本人行為並由本人承擔一切責任。委託人簽章：受託人簽章：受託人身分證字號：受託人次要證件類別及證號：受託人電話：受託人戶籍地址：本受託人確實受申請人委託代辦本項業務，如有虛假偽冒，願負全部法律責任。異動前異動後垂直纜芯線號碼客戶端交換器PORT號碼VLANID預定施工日期竣工日期經辦人受理通繳派工應收費用金額收據號碼收費日戳竣工客戶簽章接線費設定費註：一、法人及非法人團體、商號申請，請附：(1)主管機關核准設立之登記證明文件或證書（如公司或商業登記證明文件、法人登記證書）或其他證明文件。(2)代表人之身分證明文件，並蓋公司大小章。但政府機關、

6、學校及公營事業機構得免附證明文件；辦理各項異動或終止時亦同。新申請市話者請另填市話申請書。二、本申請書之受託人及聯絡人填具之上開資料，本公司僅作申辦業務及聯絡使用。中華電信股份有限公司IP申請表暨網路技術/管理連絡人異動表有「※」記號之各欄由電信機構作業人員填寫，其餘各項請客戶（尤其有「*」記號為必要欄位）務必詳實填列，請填寫前詳閱注意事項。謝謝聯單號碼※專線號碼/ADSL附掛之電話號碼※客戶號碼※HN客戶名稱同第一頁申請書客戶名稱連絡地址*中文：英文：網路技術連絡人*中文：英文：*市內連絡電話：（）*傳真：（）*E-mail：本人同意於申租期間內，將本項資料依TWNIC規定，登錄

7、於whois資料庫，供網路使用者查詢。本人已詳閱並同意注意事項及TWNIC個人資料應告知事項(如附件)*簽名或蓋章：網路管理連絡人□同網路技術聯絡人*中文：英文：*市內連絡電話：（）*傳真：（）*E-mail：本人同意於申租期間內，將本項資料依TWNIC規定，登錄於whois資料庫，供網路使用者查詢。本人已詳閱並同意注意事項及TWNIC個人資料應告知事項(如附件)*簽名或蓋章：注意事項1.如需由HiNet提供次領域名稱伺服系統（主領域名稱伺服系統仍需由客戶自行架設），