中华电信股份有限公司

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1、營業秘密中華電信股份有限公司營運處市內網路業務租用/異動申請書(市內電話)(聯絡電話：聯絡人：租用人E-mail：@)聯單編號申請日期年月日預定施工日期年月日◎申請人請填紅色框內項目並請詳閱租用契約條款※客戶基本資料係營業秘密不得複製或外洩申請事項新裝機一退一租用戶申拆用戶復裝欠拆復裝停復話換選號裝拆特業更帳址更(刊)名更種更業別更代表人更代表號換機宅外移機宅內移機留號暫拆留號暫復無線暫拆無線暫復納費截答免費截答納費固轉免費固轉裝拆副機裝拆附件自行維護屋內配線刊登1288新租或異動後新資料異動前或

2、原用戶資料電話號碼代表號電話號碼代表號用戶名稱用戶名稱□同名刊登□非住宅獨資用戶加刊Web＆App104□不要刊登□同名刊登□非住宅獨資用戶加刊Web＆App104□不要刊登刊登業別其他刊登名稱□非住宅獨資用戶加刊Web＆App104刊登業別其他刊登名稱□非住宅獨資用戶加刊Web＆App104身分證統一編號生日身分證統一編號生日營業證照統一編號代表人營業證照統一編號代表人用戶種類□住宅(專供家務使用者)□非住宅營業(住宅及非住宅非營業以外之用戶)□非住宅非營業(政府機關、學校及經各級政府立案且不具

3、營利性質之公益慈善團體者)用戶種類及費率種類價目表月租費第一級收費區第二級收費區通話費住宅非住宅住宅非住宅營業非營業營業非營業上網型50245195702952452.7元/10分基本型A150245195702952451.6元/3分費率種類□A1□A2□B□C□上網型(請參閱右邊價目表)A250245195702952451.6元/3分B50265215703152651.6元/5分C75315265953653151.5元/5分機件種類正機具；副機具；開關具；插樸具□自備CENTREX：__

4、___________機型______具苗栗，南投，澎湖，宜蘭，花蓮，台東，金門，馬祖為第一級收費區，台北，桃園，新竹，台中，彰化，雲林，嘉義，台南，屏東，高雄為第二級收費區。上網住宅型及A1住宅型可抵本公司市內通信費25元，A2住宅型贈送話中插接及勿干擾。特別業務□話插□指轉/加密□呼叫鎖碼□來電答鈴□來話過濾每項特別業務租費為每月30元，同時租用前二項者50元裝機地址縣市鄉路市區鎮街段巷弄號之樓之裝機地址縣市鄉路市區鎮街段巷弄號之樓之樓高共層為七十九年七月£前£後之建築物室樓高共層為七十九年七

5、月£前£後之建築物室戶籍地址縣市鄉路市區鎮街□同裝機地址段巷弄號之樓之室戶籍地址縣市鄉路市區鎮街□同裝機地址段巷弄號之樓之室帳單地址縣市鄉路市區鎮街□同租用人E-mail□同裝機地址□同戶籍地址段巷弄號之樓之室原用戶帳單寄送地址縣市鄉路市區鎮街□同裝機地址□同戶籍地址段巷弄號之樓之室收據用戶名稱收據用戶統一編號聯絡電話市話：行動：第二證件類別證號原用戶簽章本人已詳閱並同意本業務服務契約□一退一租前未出帳帳單，本人同意按時繳納新用戶簽章本人已詳閱並同意本業務服務契約本業務之各服務項目其最短期間為一個

6、月□本契約書業經本人攜回審閱二日以上。□本人確認已收受本契約書正本乙份。除租用號碼外，其他提醒繳費電話：___________□本人申請一退一租新、原客戶帳單分開計算。□本人申請一退一租當月之月租費，由本人與原客戶自行計算分攤，如原用戶尚有未出帳之電信費，本人願負清償責任。委託書（委託他人代辦者，請填委託書）茲委託下列受託人辦理本項業務，此代理行為視同本人行為並由本人承擔一切責任。委託人簽章：受託人簽章：受託人身分證字號：受託人次要證件類別及證號：受託人戶籍地址：聯絡電話：本受託人確實受申請人委託

7、代辦本項業務，如有虛假偽冒，願負法律責任。受託人及聯絡人填具之上開資料，本公司僅作申辦業務及聯絡使用。備註電信費已繳至年月受理員登錄員複核員中華電信股份有限公司客戶個人資料蒐集告知條款一、中華電信股份有限公司(含各分公司、電信研究院及電信學院，以下簡稱本公司)得於本公司營運地區範圍及營運期間內，基於「行銷」、「消費者、客戶管理與服務」、「信用卡、現金卡、轉帳卡或電子票證業務」、「訂位、住宿登記與購票業務」、「個人資料之合法交易業務」、「消費者保護」、「調查、統計與研究分析」、「資(通)訊服務」、「

8、資(通)訊與資料庫管理」、「資(通)訊安全管理」、「會員管理」、「經營電信業務與電信加值網路業務」、「其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務」及「其他諮詢與顧問服務」等合理關連之特定目的範圍內，蒐集、處理及利用包含但不限於客戶本人(或其代表人)之姓名、身分證字號、其他足資辨識身分之證明文件、住址、聯絡電話、電子信箱、指配號碼及通信紀錄(申請書欄位所載之個人資料及通信紀錄)，俾利本公司得提供電信服務、加值服務、各項優惠措施、行銷、活動訊息或辦理市場調查，並得以對貴客戶或設備使用