多节段胸腰椎骨折后路椎弓根钉治疗

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1、多节段胸腰椎骨折后路椎弓根钉治疗作者：毛伟欢，陈才兴，孙成长，陶志东，吴仁文【摘要】目的探讨经后路椎弓根钉内固定治疗多节段胸腰椎骨折的手术指征及治疗效果。方法经后路切开复位、椎弓根内固定术治疗多节段胸腰椎骨折19例。其中邻节段两椎体骨折7例，跨一节段两椎体骨折5例，跨两节段以上两椎体骨折4例，跨三椎体以上骨折3例。结果经12～36个月随访，平均21.5个月。术后骨折椎体高度无明显丢失，有神经损伤的患者术后大部有所改善或恢复正常，未发现内固定物松动、断裂，无继发性脊柱后凸畸形加重。结论多节段胸腰椎骨折严重影

2、响脊柱的稳定性，需及时手术治疗，经后路椎弓根钉棒系统复位内固定和有限椎管减压，可有效重建脊柱稳定性，改善神经功能；在警惕其他脏器合并伤的同时，可适当放宽手术指征。【关键词】胸椎；腰椎；骨折；椎弓根钉　　近年来，由于高层建筑事故及恶性交通事故的增多，多节段胸腰椎骨折呈逐渐增加趋势。由于该病损伤暴力大，致伤机制复杂，容易出现漏诊或延迟诊断，处理棘手。两个或两个以上脊柱节段(除棘突和横突外)发生骨折为多节段骨折，最早由Kosven［1］提出，此后国内外　　3讨论　　3.1手术指征及时机选择多节段胸腰椎骨折一般为

3、高能量损伤所致，由于其损伤机制的特殊性，多节段胸腰椎骨折增加了脊柱的不稳定性及脊髓或神经损伤，对其正确治疗已得到大家的高度重视。虽然如此，但对多节段脊柱骨折的手术治疗及非手术治疗方案的选择目前仍存在一定的争议。目前大多数学者认为，多节段脊柱骨折的手术适应证应较单发性脊柱骨折适当放宽，对于不稳定脊柱骨折或骨折伴有脊髓神经功能受损伤的病例，手术治疗的疗效明显优于非手术治疗［3］。主要是为了方便治疗，功能锻炼及功能恢复。手术应首选不稳定的骨折或伴有脊髓损伤的骨折节段进行，对伴有多节段胸腰椎不稳的骨折，各节段均尽

4、量手术，若只能进行一处手术，要以近端节优先，同时还要综合考虑患者的全身情况。本组手术病例术前均存在至少1个节段脊柱不稳定或伴有不同程度脊髓神经功能受损，均具有明确的手术指征。对有合并伤者，首先处理危及生命的其他损伤后再行手术治疗；对有神经损伤症状的应给予尽早手术，以利于神经恢复及椎体高度的恢复。入院后在积极处理危及生命的其他损伤的前提下，均尽量争取早期手术。笔者认为，手术时间应尽量力争在患者伤后7～10d内，特别是合并有脊髓损伤者。这样一方面有利于骨折复位，纠正椎体高度丢失，恢复脊柱生理曲度，另一方面更有

5、利于脊髓神经功能的恢复。　　3.2手术复位固定的必要性及要点由于多节段胸腰椎骨折一般以前、中柱为主，严重影响脊柱稳定性，所以手术关键是争取最大限度的恢复重建脊椎的稳定性。术前应根据X线、CT及MRI检查，结合神经定位物理检查，充分考虑固定范围、复位方向、角度、减压范围及目的。从机械力学角度讲，椎弓根钉系统能从椎体三柱上进行复位固定，撑开复位力量均匀有力，最适合于这种损伤。我们对Ⅰ型有神经损伤的椎体爆裂或后柱骨折及骨折脱位者，采用长节段椎弓根钉系统固定，如TSRH、TENOR、长节段AF等；对Ⅱ型则依间隔节

6、段多少采用相应治疗。间隔1个节段的胸腰椎骨折处理方法可用6枚椎弓根钉长节段固定；间隔2个椎体以上的多节段胸腰椎骨折，可采用多节段短椎弓根钉系统固定或长、短节段椎弓根钉系统分别固定。术中强调良好的椎体复位操作，一方面重建胸腰椎稳定性，通过良好的内固定为骨折愈合提供条件；另一方面又要避免造成继发损伤，利用器械的良好条件，做到后方加压，前方撑开。操作时须缓慢撑开，充分伸展后纵韧带，从而使骨折块很好回纳，恢复或近于恢复椎管内容积［4］。同时以防上、下病椎体复位不够或复位过度，造成继发损伤。对有神经损伤症状的节段不

7、要盲目行椎板减压，多平面的椎体骨折行长节段椎板减压，势必对脊柱自身的稳定造成严重的影响。　　3.3椎管减压的选择胸腰椎多节段脊柱骨折常合并不同程度椎管狭窄、脊柱不稳及脊髓神经损伤，手术时应根据椎管内骨折块大小、移位情况、脊神经受压情况及压迫部位，决定患者是否需要进行椎管减压，以及减压的部位和方式。Shen等［5］认为，采用椎弓根内固定技术治疗胸腰椎骨折，由于复位过程中、前、后纵韧带的紧张而使突入椎管内的骨块复位，从而达到清理椎管的作用。Mumford和RI复查，同术前相比脊髓压迫明显解除，达到治疗目的。余

8、沛堂等［7］认为，对于前后纵韧带及椎间盘完好的病例，椎体撑开后，椎体中心空壳具有负压吸引作用，加之前后纵韧带的挤压和椎间盘对后突骨折块的牵引，容易使凸入椎管内的骨折块得到复位。而对于椎管内骨折块较大，占据椎管容积超过1/3，骨折块游离或翻转移位，后纵韧带完整性破坏，以及患者合并明显脊髓神经功能损伤者，则应直接进行椎管探查减压。　　3.4手术注意事项a)术中应注重植骨融合问题。任何坚强的内固定都只能起到临时的辅助作用，为骨性愈合