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1、后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病作者：赵永伟阮政聂卫星宋明山梅如冰【摘要】目的：探讨后腹腔镜在肾上腺肿瘤手术中的应用。方法：对35例经后腹腔镜肾上腺病变手术进行回顾性分析。结果：所有患者手术均获成功,所有患者均于术后第1d下地活动,手术时间45min～180min,术中出血量20mL～100mL,术后住院天数4d～12d,术中术后无1例并发症。结论：后腹腔镜手术具有创伤小、康复快,可望成为肾上腺肿瘤首选治疗方法。【关键词】后腹腔镜术；肾上腺肿瘤；肾上腺切除术 自1992年Gagner等报道了应用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术以来,腹腔镜在肾上腺手术中的应用越来
2、越广泛,现已成为肾上腺切除术的金标准。我国于１９９２年开始将腹腔镜应用于泌尿外科手术，由于其在许多方面优于开放手术，１０多年来得到了很大的普及和发展。但泌尿系统的重大器官多位于后腹膜腔，而后腹膜腔不像腹腔拥有天然的操作空间，如何在腹膜后建立一个便于操作的间隙一直是同行们探讨的话题［1］。借鉴其他先进单位以往经验，我科2003年8月～2007年2月采取在腹腔镜经腹膜后途径手术治疗肾上腺肿瘤35例,取得满意疗效,现报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料 病例选择标准:均无腹部皮肤或腹壁组织感染、肠梗阻、凝血功能异常和严重心肺疾患。单侧肾上腺病变、
3、肾上腺肿瘤<4.0cm且与下腔静脉无明显粘连。本组35例肾上腺病变患者,男16例,女19例;年龄26岁～72岁(平均43岁)。左侧13例,右侧22例。术前根据临床症状,血、尿生化检查,CT、MRI及B超检查诊断为肾上腺囊肿2例,无功能腺瘤3例,原发性醛固酮增多症13例,皮质醇腺瘤9例,嗜铬细胞瘤8例，病变直径1.2cm～4.6cm。患者术前均应用钙离子拮抗剂或(和)血管紧张素转换酶抑制剂控制血压。原发性醛固酮增多症患者需同时应用氨体舒通及口服钾盐纠正低血钾。嗜铬细胞瘤患者应用钙离子拮抗剂、α2受体拮抗剂及β2受体拮抗剂控制血压、心率10d～14
4、d,术前2作一2cm切口，分离至腹膜后腔，气囊注气500mL扩张腹膜后腔。取出扩张气囊，充ＣＯ２气体，维持气压达２ｋＰａ。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾脏上极内侧上方腹膜返折处找到肾上腺,沿肾上腺包膜表面用超声刀分别分离肾上腺下极腹侧、背侧及后侧、最后分离肾上腺的上极［２］,这样便于游离肾上腺。见肾上腺组织，游离肾上腺。沿肾上腺周围仔细分离，钛夹处理肾上腺中央静脉，用超声刀切断。切下整个肾上腺，放入标本袋，从原切口完整取出，如标本体积大
5、,可适当延长腰部切口，送病理检查［３］。在腹腔镜下彻底止血，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。手术均较顺利，术中发生腹膜破裂1例,穿刺孔周围皮下气肿5例。未发生严重的血压波动现象。术后第1年患者均随访2次,分别为术后1个月及6个月,其中1例降压药的用量明显减少,其余均恢复正常生活。 2结果 35例手术均取得成功,术后经病理证实均与术前诊断相符。手术时间45min～180min,术中出血量20mL～100mL,术后住院天数4d～12d,术中术后无1例并发症。术中出血少均未输血。除5例有轻度皮下气肿外
6、,无严重并发症患者。患者出院时电解质正常,血压正常或较术前明显下降。 3讨论 腹膜后腹腔镜手术已日趋成熟,基本上可代替开放手术治疗肾上腺占位性病变［4］。张旭等［５］对比发现腹腔镜手术在手术时间、术中出血、术后康复及并发症的发生率等方面均优于开放手术。后腹腔途径是由Gaur于1992年首先创立的［６］,其优点是对腹腔脏器干扰小,入路快,不受腹腔感染和手术史的限制,术中腹腔脏器损伤少,术后发生肠粘连、肠梗阻机会少。后腹腔入路往往被认为操作空间小,解剖层次不清,操作费时复杂等缺点,但对于泌尿外科医师相对于腹腔来讲更熟悉腹膜后的解剖结构,因此后腹腔径路
7、更适合泌尿外科医师。国内王国民［７］研究成人尸体２０具，对有关后腹腔镜入路的标志进行测量，显示此入路所选择的穿刺点有其解剖学依据，可以保证后腹腔拓展，提高手术成功率，减少并发症发生率。那彦群等认为经腹膜后途径二氧化碳吸收量较少，动脉血氧分压、二氧化碳分压改变较腹腔途径小，更适合伴有呼吸循环系统疾病患者。所以，经腹膜后入路是安全可行的，有效的。建立后腹膜腔是手术成功的关键，目前国内多采用水囊扩张法建立腹膜后腔。肾上腺腹腔镜手术适应证:①无功能肾上腺瘤;②原发性醛固酮增多症;③皮质醇腺瘤;④肾上腺囊肿;⑤肾上腺嗜铬细胞瘤直径<5cm。对于肾上腺恶性
8、肿瘤,表面血管丰富,不易彻底止血及完整切除肿瘤,是否选择腹腔镜手术,应十分慎重。本组35例肾上腺病变全部经后
