中国2型糖尿病防治指南(2013基层版).pdf

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万方数据主堡全整医厘苤查!Q!!生!旦筮!!鲞筮!塑堡丛!』鱼!堕!堕：垒!鲤塾!!!!：!!!：!!：堕!：!中国2型糖尿病防治指南(基层版)中华医学会糖尿病学分会目录日U吾第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节第八节第九节第十节附录1附录2附录3附录4附录5附录6附录7附录8附录9附录10附录11附录12附录13附录14附录15附录16附录17附录18附录19附录20附录21附录22附录23附录24高血糖的检出糖尿病的诊断和分型初次诊断糖尿病的简要处理方案糖尿病标准治疗糖尿病的慢性并发症糖尿病昏迷老年糖尿病糖尿病的管理糖尿病的预防糖尿病患者的双向转诊指血血糖检测方法尿糖检测方法口服葡萄糖耐量试验(OGTr)方法肥胖定义糖尿病食谱举例运动处方我国常用口服降糖药我国常用胰岛素制剂动物胰岛素转换为人胰岛素规范胰岛素注射九步骤和三要素胰岛素注射器的使用胰岛素笔的使用注射部位轮换针头更换和处理胰岛素泵治疗的监测、管理注意事项胰高糖素样肽一1(GLP一1)介绍我国市售的胰高糖素样肽一1(GLP一1)受体激动剂手术治疗肥胖2型糖尿病常用降压药物常用降脂药物阿司匹林用于糖尿病心血管疾病的一级预防建议糖尿病足的Wagner分级法下肢动脉病变的Fontaine分期糖尿病下肢动脉病变的筛查流程DOI：10．3760／cma．j．issn．1671-7368．2013．08．038通信作者：纪利农，北京大学人民医院内分泌科，100044，Email：jiln@bjmu．edu．cn；陆菊明，北京，解放军总医院内分泌科，100853，Email·lujumin930l@126．tom．cn·675·．指南与规范．附录25糖尿病周围神经病变的筛查流程附录26低血糖诊治流程附录27糖尿病并发症昏迷与脑卒中昏迷鉴别附录28糖尿病标准化诊疗管理手册附录29自我血糖监测频率附录30血糖监测时间点附录31基层糖尿病管理的评估．^-‘．-一刖罱糖尿病是常见的慢性病，近年来其患病率和患者数量急剧上升，糖尿病及其并发症已经给人类健康和社会发展带来了严重的负担。根据国际糖尿病联盟(InternationalDiabetesFederation，IDF)统计，全球糖尿病患者在2000年有1．51亿，目前已达2．85亿。按目前的增长速度，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不仅仅是发达国家的“富贵病”，包括中国在内的发展中国家也已成为糖尿病的重灾区。由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人1：3基数使中国背负着极大的糖尿病负担。2007年至2008年，中华医学会糖尿病学分会(CDS)在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9．7％，成人糖尿病患者总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。更为严重的是我国60．7％的糖尿病患者未被诊断而无法及时接受有效的治疗。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生存质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010年全世界11．6％的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005年至2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。CDS慢性并发症调查组报告，在三甲医院中住院的2型糖尿病患者并发症患病率分别为：高血压34．2％，脑血管病12．6％，心血管病17．1％，下肢血管病5．2％。防治心脑血管疾病所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用的主要部分。心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。大量的循证医学证据显示，包括生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗(标准治疗)是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症，远期目 万方数据676·空堡全整匡堕苤查!!!!生!旦箜!!鲞笠!塑些i!』垦!旦翌坐：垒!趔塾!!!!：!尘：!!：№：!标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生存质量和延长寿命。因为2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等，随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病发生慢性并发症的风险、发展速度以及其危害将显著增加。因此，应针对2型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施。因此，2010年版中国2型糖尿病防治指南强调了2型糖尿病的综合控制目标。糖尿病复杂的发病过程使我们至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终生接受治疗。在发达国家，约有2／3的患者得不到有效管理；在发展中国家，糖尿病的控制状况更不乐观。据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有1／4的糖尿病患者糖化血红蛋白(HbAlC)达标(<6．5％)。以2009年全国大中城市医院糖尿病门诊调查为例，在口服降糖药和／或胰岛素治疗人群中，HbAIc<7．0％的达标率为35．3％，<6．5％的达标率仅为20．3％。因此，中国糖尿病工作者防治糖尿病的任务十分艰巨。糖尿病防治是一项社会工程，需要政府指导、部门协调、专家培训指导、媒体宣传教育和社区具体实施，基层是防治糖尿病的主战场，基层医生是糖尿病防治的主力军。为此，卫生部于2009年组织制定了《国家基本公共卫生服务规范》，对糖尿病等10种慢病的社区服务提出了规范服务要求，包括标准化诊治流程、建立全民健康档案、档案化跟踪随访等。希望通过以大医院为依托，在基层社区卫生服务站做好糖尿病患者的管理和随访，提高糖尿病患者的血糖及心血管危险因素控制水平，减少并发症，提高生存质量，延长寿命。基层版中国2型糖尿病防治指南的内容包括：高血糖的检出、糖尿病诊断分型、初次诊断糖尿病的简要处理方案、糖尿病标准治疗、糖尿病慢性并发症的筛查和随访、糖尿病昏迷的处理、老年糖尿病、糖尿病的教育和管理、糖尿病的预防以及糖尿病患者的双向转诊等，适用于二级及二级以下医疗机构。我国各地经济发展不平衡，基层社区设施条件及基层医生水平也有差异。我们希望通过基层版中国2型糖尿病防治指南的制定，为基层医生提供一个简明扼要、通俗易懂、实用的、可操作的指南，使得他们在实际工作中有证可循。中华医学会糖尿病学分会二。一二年十二月第一节高血糖的检出2型糖尿病的血糖水平是缓慢、逐步升高的，在早期轻度高血糖时，通常无临床自觉症状，重度高血糖的典型表现为三多一少，即多饮、多食、多尿、消瘦或体重减轻。一、高血糖检查1．血浆血糖测定：包括空腹血糖(FPG)、餐后血糖和随机血糖。是诊断糖尿病的依据。为保证血糖测定的准确性，标本采集时注意以下几点：①如查FPG，需过夜空腹至少8h。②抽血前一天不吃过于油腻或高蛋白食物，避免大量饮酒。③血标本尽快送检，长时间放置血糖值会降低。④应激性高血糖应该在应激情况消除后复查血糖。2．指血血糖测定：用便携式血糖仪测定，可以方便快捷地监测患者的血糖水平，为临床诊断和治疗提供初步依据。具体检测方法见附录1。3．尿糖检测：尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，优点是简单、快速和价廉，但不能作为诊断依据，因为测定结果受到患者肾糖阈的影响。肾糖阈增高者即使有高血糖，尿糖仍可为阴性；肾糖阈降低者，血糖正常即可能出现尿糖，称为肾性糖尿。具体见附录2。4．口服葡萄糖耐量试验(OGTI")：OGTF试验多用于可疑糖尿病患者，在血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准时，为明确是否患有糖尿病，可以做OGTF试验。具体见附录3。5．血糖定义：(1)FPG：至少禁食过夜8h采集血标本测得的血糖值。(2)餐后2h血糖：从吃第一口饭开始计时，2h后采集血标本测得的血糖值。(3)葡萄糖负荷后2h血糖(2hPG)：OGTr负荷后2h采集血标本测得的血糖值。(4)随机血糖：一天中任何时间采集的血标本测得的血糖值。(5)HbAlC：HbAlc在总血红蛋白中所占的比例，能反映取血前2～3个月的平均血糖水平。目前我国不推荐采用HbAlc诊断糖尿病。二、机会性筛查1．在日常诊疗过程中增加血糖检测，可发现血糖异常升高者。2．可利用医疗相关机构，如单位医务室、保健室等，放置便携式血糖仪进行血糖测量。3．通过对各类从业人员健康体检、建立健康档案、进行基线调查等进行血糖检测，发现血糖异常者。4．在义诊、健康知识宣传活动时，进行血糖检测。三、高危人群筛查1．高危人群定义：有糖调节受损史、年龄I>45岁、超重或肥胖(BMIt>24kg／m2)、2型糖尿病患者的一级亲属、高危种族、有巨大儿(出生体重t>4kg)生产史、妊娠糖尿病病史、高血压或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治疗、心脑血管疾病患者、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者、BMI／>24kg／m2的多囊卵巢综合征患者、严重精神病和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者、静坐生活方式者。2．肥胖定义：BMI是常用的衡量人体胖瘦的指标，BMI=体重／身高2(kg／m2)，BMI／>24kg／m2即为超重，928kg／m2为肥胖。具体见附录4。3．筛查方法和频率：对高危人群进行筛查，方法推荐采 万方数据主堡全型匡噬苤查!Q!!生!旦筮!!鲞筮!塑堕也』鱼塑里垫垡：垒!胆塾!!!!：!!!：!；：塑!：!用OGTI"(同时检查FPG和2hPG)。如检测OGTY有困难，可筛查FPG。但是仅筛查FPG，会有漏诊的可能性。如果OGTF结果正常，3年后应重复检查。第二节糖尿病的诊断和分型一、糖尿病的诊断糖尿病的临床诊断以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血的血糖值仅作为参考。血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症和糖尿病发生风险的关系来确定。目前我国采用WHO(1999年)糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准(表1、2)和糖尿病的分型体系。FPG或75g2hPG值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。理想的调查是同时检查FPG及OGTr后2hPG值。空腹血糖受损(IFG)和糖耐量减低(IGT)是正常血糖状态与糖尿病之间的一种中间代谢状态。IFG定义为FPG升高，即FPG6．1mmol／L～<7．0mmol／L同时2hPG<7．8mmolfL：IGT则定义为2hPG升高，2hPG7．8～<11．1mmol／L，同时FPG<7．0mmol／L。建议已达到IFG的人群，应行OGTr检查，以增加糖尿病的诊断率。表1糖代谢状态分类(WHO，1999年)静脉血浆葡萄糖(mmol／L)糖代谢分类空腹血糖糖负荷后2h血糖(FPG)(2hPG)注：IFG和IGT统称为糖调节受损(IGR，即糖尿病前期)表2糖尿病的诊断标准诊断标准静峄黼糖(1)糖尿病症状(高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现)加随机血糖或(2)空腹血糖(FPG)或(3)葡萄糖负荷后2h血糖(2hPG)≥11．1≥7．O≥11．1注：空腹状态指至少禁食8h；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，以确定糖代谢状态无糖尿病症状者，需改日重复检查。二、糖尿病的分型我国目前采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分4大类，677·见表3。其中1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病是临床的常见类型。1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，主要的病理生理学和病理学特征是胰岛B细胞数量显著减少和消失，导致胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，主要的病理生理学特征为胰岛B细胞功能缺陷，导致胰岛素分泌减少(或相对减少)或胰岛素抵抗，胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢的能力下降，或两者共同存在。妊娠糖尿病是指在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括妊娠前已经被诊断的糖尿病。特殊类型糖尿病是在不同水平上(从环境因素到遗传因素或两者间的相互作用)病因学相对明确的一些高血糖状态。表3糖尿病病因学分类(WHO，1999年)1．1型糖尿病2．2型糖尿病3．其他特殊类型糖尿病4．妊娠糖尿病第三节初次诊断糖尿病的简要处理方案一、初诊时的病史和检查1．病史：初诊时要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状，了解糖尿病的家族史。对已在他处诊断的糖尿病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况。2．体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动。3．化验检查：FPG、餐后2h血糖、HbAlc、TC、TC、LDL—C、HDL．C、肝肾功能及尿常规。4．特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿白蛋白排出率。二、制定最初需要达到的目标2型糖尿病患者常伴有一个或者多个心血管病变的危险因素，如高血压、血脂异常和肥胖症。2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、并发症、伴发疾病等不同而异。综合患者的年龄、心血管疾病史等情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标。建议患者戒烟、限酒。根据患者的具体病情处方合理的降糖药物并指导药物的使用。教育患者进行自我血糖监测如血糖测定的时问和频度，并做好记录。告诉患者下次随诊的时间及注意事项。HbAlc是反映血糖控制水平的主要指标。一般情况下，HbAIc的控制目标应<7．0％。调整治疗方案时，可将HbAIc>17．0％作为2型糖尿病患者启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在不发生低血糖的情况下，应使HbAlc水平尽可能接近正常水平(<6．0％)。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者，血糖控制目标宜适当放宽。但是应避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关 万方数据主堡全登匿堕苤查!!!!生!旦筮!!鲞筮!翅鱼堕!』曼塑里!型：垒!鲤坠!!!!：y!!：!!：盥!：!的并发症。三、随诊查看患者血糖记录手册，分析化验结果，如空腹、餐后血糖和HbAlc。讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及不良反应。确定下一步要达到的目标和治疗方案。对于血糖控制平稳并达标的患者建议每半年测定一次HbAlc；对于治疗方案改变或血糖控制未能达标的患者，建议HbAlc每季度测定一次。对于高血压的患者每次随访都要测量血压，根据血压水平调整治疗方案，要注意降压药的不良反应。四、饮食计划的制定1．理想体重的计算：方法1：理想体重(kg)=身高(cm)一105。在此值±10％以内均属正常范围，低于此值20％为消瘦，超过20％为肥胖。方法2：BMI18．5～23．9kg／m2为正常，<18．5kg／m2属于消瘦，324．0kg／m2属于超重，328．0kg／m2为肥胖。2．总热量的计算：根据理想体重和参与体力劳动的情况，便可计算出每日需要从食物中摄入的总热量，每日所需要的总热量=理想体重X每公斤体重需要的热量。见表4。表4不同体力劳动的热量需求表3．三大营养素的分配：(1)三大营养物质每日所提供的热能在总热量中所占的百分比，见表5：表5三大营养物质提供热能百分比(2)三大营养物质及酒精所提供的热量：1g碳水化合物提供4kcM1g蛋白质提供4kcallg脂肪提供9kcal1g酒精提供7kcal(3)每日应进食三大营养素的量：以张女士为例，每日需要从食物中摄人的总热量为1800kcM，其中：碳水化合物占50％～60％，即1800×(50％一60％)=900～1080kcal蛋白质占10％～15％，BⅡ1800X(15％～20％)=270—360kcal脂肪占30％，即1800×30％=540kcM将以上三大营养素的热量换算成以g为单位的量，即张女士每日需要摄人：碳水化合物：(900—1080)÷4=225～270g蛋白质：(270—360)÷4=68—90g脂肪：540÷9=60g4．糖尿病饮食估算法：略估法(一)(1)主食：根据体力活动量来确定，每日至少三餐。见表6：表6主食摄取量估算表堑竺萱苤生塑璺堡壅塑里型曼塞塑迪垫1市斤以上250ml1个2两1～2两2～3汤匙6g略估法(二)(1)普通膳食：适用于体重大致正常，一般状况较好的患者。每日主食4—5两。轻体力活动者5两，中体力活动者6两，消瘦或重体力活动者7～8两，动物性蛋白质2—4两，油1—2勺(1勺=10g)，蔬菜1一1．5kg。(2)低热量膳食：适用于肥胖者。主食及副食按上述减少10％以上，同时加强体育锻炼。(3)高蛋白膳食：适用于儿童、孕妇、乳母、营养不良、消耗性疾病者，主食总热卡可比普通膳食增加10％以上。动物性蛋白质增加20％以上。糖尿病食谱举例见附录5。5．合理安排餐次：(1)糖尿病患者一日至少三餐，使主食及蛋白质等较均匀地分布在三餐中，并定时定量，一般按1／5、2／5、2／5分配或1／3、1／3、1／3分配。(2)注射胰岛素或口服降糖药易出现低血糖者，可在正餐中匀出小部分主食作为两正餐之间的加餐。(3)睡前加餐除主食外，可选用牛奶、鸡蛋、豆腐干等蛋白质食物，因蛋白质转化成葡萄糖的速度较慢，对预防夜间低血糖有利。6．限制饮酒：(1)酒精可提供热量。不推荐糖尿病患者饮酒。如饮 万方数据虫堡全型匡垣苤盍!!!!生!爿筮!!鲞箜!塑些i!』堡塑里翌虫垒!魁坠!!!!：!!!：!!：盟!：!酒时需把饮酒中所含的热量计算人总能量范围内。糖尿病患者每日不超过1～2份标准量(一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30IIll，各含酒精约10g)。(2)酒精可使血糖控制不稳定，饮酒初期可引起使用磺脲类降糖药或胰岛素治疗的患者出现低血糖，随后血糖又会升高。大量饮酒，尤其是空腹饮酒时，可使低血糖不能及时纠正。(3)肥胖、高TG血症、肾病、糖尿病妊娠等患者不应饮酒。7．科学选择水果：(1)水果中含碳水化合物约为6％一20％。(2)水果中主要含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果胶等。(3)当FPG控制在7．0mmol／L以下，餐后2h血糖<10mmol／L，HbAlc<7．0％，可以选择水果，但需代替部分主食。食用最好在两餐之间，病情控制不满意者暂不食用，可吃少量生黄瓜和生西红柿。(4)进食水果要减少主食的摄入量，少食25g的主食可换苹果、橘子、桃子150g，梨100g，西瓜500g等。葡萄干、桂圆、枣、板栗等含糖量较高，应少食用。8．饮食治疗的注意事项：(1)碳水化合物：红薯、土豆、山药、芋头、藕等根茎类蔬菜的淀粉含量高。如计划进食应与粮食交换。严格限制白糖、红糖、蜂蜜、果酱、巧克力、各种糖果、含糖饮料、冰激凌以及各种甜点心的摄人。(2)蛋白质：对于有肾功能损害者，蛋白质的摄人为每日每公斤理想体重0．6—0．8g，并以优质动物蛋白为主，限制植物蛋白。(3)脂肪和胆固醇：糖尿病患者少吃煎炸食物，宜多采用清蒸、白灼、烩、炖、煮、凉拌等烹调方法。坚果类食物脂肪含量高，应少食用。每日胆固醇的摄入量应<300mg。(4)膳食纤维：膳食纤维具有降低餐后血糖、降血脂、改善葡萄糖耐量的作用。糖尿病患者每日摄人膳食纤维量至少为14∥kcal。粗粮富含膳食纤维，可适当进食，粗粮也应计入每日总热量。(5)维生素、矿物质：糖尿病患者可多吃含糖量低的新鲜蔬菜，能生吃的尽量生吃，以保证维生素c等营养素的充分吸收。对于无高胆固醇血症的患者，可适量进食动物肝脏或蛋类，以保证维生素A的供应。食盐的摄入每日应限制在6g以内。糖尿病患者应尽量从天然食品中补充铬、钙、硒、铜、铁、锌、锰、镁等矿物质，以及各种维生素。(6)制订食谱时以糖尿病治疗原则为基础，各类食物灵活互换，但要切记同类食物之间可选择互换，非同类食物之间不得互换。部分蔬菜、水果可与主食(谷薯类)互换。五、糖尿病患者的运动治疗目前认为低强度、低冲击性而时问较持续的运动项目较好，如散步、慢跑和游泳。爬楼梯、爬山、划船、打乒乓球等也·679·是好的运动方式。运动量要根据各个人情况而定，对老年人来讲，散步或其他低强度的运动较好。推荐的运动方式见表8。表8推荐运动方式运动强度运动方式轻度中度稍强度购物、散步、做操、太极拳、气功等快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等跳绳、爬山、游泳、球类、跳舞等1．运动疗法的适应证：(1)病情控制稳定的2型糖尿病；(2)体重超重的2型糖尿病；(3)稳定的1型糖尿病；(4)稳定期的妊娠糖尿病。2．运动治疗的禁忌证：(1)合并各种急性感染；(2)酮症或酮症酸中毒；(3)严重糖尿病肾病；(4)严重的眼底病变；(5)严重的糖尿病神经病变；(6)糖尿病足；(7)新近发生的血栓；(8)伴有心功能不全、心律失常，且活动后加重；(9)频繁发生的脑供血不足；(10)频发低血糖。3．运动中的注意事项：(1)在正式运动前应先做低强度热身运动5～10min。(2)运动过程中注意心率变化及感觉，如轻微喘息、出汗等，以掌握运动强度。(3)若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、憋气、出虚汗，以及腿痛等不适，应立即停止运动，原地休息。若休息后仍不能缓解，应及时到医院就诊。(4)运动时要注意饮一些白开水，以补充汗液的丢失。(5)运动即将结束时，再做5～10min的恢复整理运动，并逐渐使心率降至运动前水平，而不要突然停止运动。4．其他注意事项：(1)运动的选择应简单和安全。运动的时间和强度相对固定，切忌运动量忽大忽小。(2)注射胰岛素的患者，运动前最好将胰岛素注射在身体的非运动区。因为肢体的活动使胰岛素吸收加快、作用加强，易发生低血糖。(3)有条件者最好在运动前和运动后各测一次血糖，以掌握运动强度与血糖变化的规律，还应重视运动后的迟发低血糖。(4)运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水疱、血疱、感染等，应及时请专业人员协助处理。(5)充分了解当Et身体状况如睡眠、疲劳和疾病等，如身体不舒服可暂停运动。 万方数据·680·史堡全型医!!亘苤查!!!!生!旦筮!!鲞箜!塑垦堕!』鱼塑￡堕坐：垒!型坠；Q!!：∑坐：!；，塑!：!(6)冬季注意保暖。5．运动方式与强度：(1)一般来说，糖尿病患者所选择的运动强度应是最大运动强度的60％～70％。通常用心率来衡量运动强度。糖尿病患者运动强度应保持心率(次／min)=(220一年龄)×60％～70％。(2)运动强度还可根据自身感觉来掌握，即周身发热、出汗，但不是大汗淋漓。(3)糖尿病患者可选择中低强度的有氧运动方式。6．运动的时间：(1)运动时间的选择：应从吃第一I=1饭算起，在饭后l～2h左右开始运动，此时血糖较高，运动时不易发生低血糖。(2)每次运动持续时间：约为30—60rain。包括运动前做准备活动的时间和运动后做恢复整理运动的时间。注意在达到应有的运动强度后应坚持20～30min，这样才能起到降低血糖的作用。(3)运动的频率：糖尿病患者每周至少应坚持3～5次中低强度的运动。简易的运动处方见附录6。第四节糖尿病标准治疗一、2型糖尿病的控制目标对已经诊断为2型糖尿病的患者，有一个总的综合控制目标，包括多方面的内容，应针对2型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。中国2型糖尿病的一般控制目标见表9。二、高血糖治疗路径对2型糖尿病高血糖的处理，可以采用图1的路径，并根据病情等综合因素进行个体化处理。(一)口服降糖药物(附录7)1．单药治疗：(1)二甲双胍：二甲双胍是2型糖尿病患者的一线治疗用药，如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿全程治疗。二甲双胍主要作用是抑制肝糖的输出，增加胰岛素的敏感性，对降低FPG效果好，可以使HbAlC下降1．0％一2．0％，并可减轻体重。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时，可增加低血糖发生的危险。二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少不良反应的有效方法。双胍类药物罕见的严重不良反应是诱发乳酸性酸中毒。双胍类药物禁用于肾功能不全[血清肌酐(Ser)水平男性>1．5m∥dl(133iJunoL／L)，女性>1．4mg／dl表9中国2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值ml糖8(mmol／L)空腹非空腹HbAlC(％)血压(mmHg)HDL—C(mmoL，L)男性女性TG(mmol／L)LDL．C(mmol／L)未合并冠心病合并冠心病BMI(kg／m2)主动有氧活动(rain／周)3．9～7．2≤10．0<7．O<130／80>1．0>1．3<1．7<2．6<2．07<24≥150注：4毛细血管血糖；HbAlc糖化血红蛋白；lhimHg=0．133(124ixmol／L)或。肾小球滤过率(GFR)<60ml／min]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在使用碘化造影剂进行造影检查时，应暂时停用二甲双胍。(2)磺脲类：磺脲类仍是我国常用降糖药物。磺脲类药物的主要作用是促进胰岛B细胞分泌胰岛索，可以使HbAlc降低1．0％一2．0％。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议每天只需服用1次的磺脲类药物。(3)格列奈类：格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，本类药物通过刺激胰岛素的早期分泌，有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时问短的特点。可降低生{麓式：}赣i如m糖控制小达标(1lbAlc≥7．o％)。则进入I'--步治疗线药物治疗t要治疗路径●备选治疗路径线药物治疗i线药物治疗H¨It一精化mij：赁FI；I)PP4__．肽荩肽酶-4：(；I．1’．1胰高精素样队图12掣精尿病岛m精治疗路静 万方数据主堡全型匡!堕苤查!Q!!至!旦笙!!鲞箜!塑￡!i!』鱼塑里!型：垒!艘堕!!!!：y!!：!!：堕!：!HbAlC0．3％～1．5％。需在餐前即刻服用。格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。此类药物在肾损害患者无需调整剂量：(4)d一糖苷酶抑制剂：d一糖苷酶抑制剂的主要作用是延缓碳水化合物在胃肠道的吸收，降低餐后血糖峰值。可使HbAlc下降0．5％～0．8％，不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类(TZDs)或胰岛素等联用。常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气多等。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖，而食用淀粉类食物纠正低血糖的效果差。(5)二肽基肽酶4抑制剂(DPP-4抑制剂)：DPP4抑制剂的主要作用是葡萄糖依赖性地促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素的分泌。可降低HbAlc0．5％～1．0％，单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。在有肾功能不全的患者中使用，应按照药物说明书要求减少药物剂量。(6)TZDs：TZDs是胰岛素增敏剂，可以使HbAlc下降1．O％～1．5％。TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应，这种不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用还与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭[纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅲ级以上]、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2．5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物。2．两种口服药物联合治疗：联合原则：同一类药的不同药物之间避免同时应用；不同类型的药物两种联用，如需要也可=三种联用。(二)胰岛素治疗胰岛素作为控制高血糖的重要手段，根据来源和化学结构的不同，可分为动物胰岛素(第l代胰岛素)、人胰岛素(第2代胰岛素)和胰岛素类似物(第3代胰岛素)；根据作用特点的差异，又可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素(包括预混胰岛素类似物)：推荐采用人胰岛素；费用许可时，可用胰岛素类似物；尽量不用动物胰岛素(附录8、9)。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。胰岛素治疗时，需教育患者规范注射步骤(附录10)，胰岛素注射器(附录11)和胰岛素笔的使用方法(附录12)，注射部位轮换(附录13)以及针头处理(附录14)。胰岛素治疗方案简介：1．起始胰岛素治疗：(1)基础胰岛素：2型糖尿病患者在多种口服降糖药充分治疗，血糖仍未达标时，应该加用基础胰岛素治疗，在睡前·68l·用中效／长效胰岛素，起始剂量为0．2U／kg体重，根据FPG水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整剂量一次，根据血糖水平每次调整1～4U，直至FPG达标。如用长效胰岛素类似物，FPG目标可定为5．6mmoL／L。(2)预混胰岛素：在多种口服降糖药充分治疗后血糖仍未达标时，可以加预混胰岛素治疗，当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。具体方法有2种：1)每日一次预混胰岛素：多于晚餐前注射，起始的胰岛素剂量一般为0．2U·kg～·d；根据FPG水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整1～4U，直至FPG达标。2)每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0．2～0．4U·kg～·d～，按l：1的比例分配到早餐前和晚餐前；根据FPG、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。2．强化胰岛素治疗：强化胰岛素治疗有4种方法：1)基础一追加方案：基础胰岛素治疗血糖仍未达标者，应该改为基础一追加方案，即睡前中效／长效胰岛素+任一餐时短效或速效胰岛素。监测空腹和注射餐时胰岛素后下一餐前血糖。睡前中效／长效胰岛素起始剂量为O．2U／kg体重，根据FPG水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整剂量一次，根据血糖水平每次调整1—4U，直至FPG达标。餐前胰岛素一般首剂给予4u，根据下次餐前血糖水平调整上一餐前胰岛素剂量，每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整1～4u，直至血糖达标。2)餐时+基础胰岛素：为目前常用的胰岛素强化治疗方案，即：三餐前短效／速效+睡前基础胰岛素[中效／长效]；根据二三餐前及睡前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3—5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1—4u，直到血糖达标。3)每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3—5天调整一次，直到血糖达标。4)采用胰岛素泵：是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施(附录15)：(三)其他降糖治疗简介1．胰高糖素样肽一1(GLP一1)受体激动剂(附录16、17)。2．手术治疗(附录18)。三、2型糖尿病的综合治疗2型糖尿病患者除降糖治疗外，还应该综合控制血压、血脂和抗凝，综合治疗的原则如图2。对每例患者都应该筛查和处理这些问题，不可遗漏。(一)降压治疗控制目标为<130／80mmHg(1himHg=0．133kPa)，首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)(附录19)。(二)调脂治疗降低LDL—C作为首要目标。 万方数据尘堡全型匡!巫盘查!!!!坐!!!箜!!鲞笙!塑￡!i!J壁!!些L皇!g!-!f垫l!．∑丛!!!堕!：!，一糖尿病患者——一A上eIc土黜疆用罗悃一毋黼怔⋯覆用罗阿司匹林禁忌证口对阿司匹林或水杨酸盐过敏口活动性消化性溃疡口出血体质口肾功能衰竭口肝功能衰竭口心功能衰竭口正在服用甲氨蝶岭口妊娠的最后3个月否阿司匹林适应证A1：已经发生过血管病变口心肌梗死口心绞痛口缺血性脑卒中口外周动脉疾病A2：,b血管病变中高危人群口年龄男≥50岁．女>160岁口年龄男<50岁，女<50岁，但合并≥l项下危险因素U高血脂症口高血压口吸烟史口心血管疾病家族史口蛋自尿时囤血压‘130／80mmHg否口如血压≥140／90-tHg，可开始降压药物治疗阿司匹林治疗●首选ACEI／ARB·请注意各种降压药物的禁忌证口如血压<140／90¨Hg，可先考虑采用单纯生活方式干预r_——]I暂不考虑II降压治疗II．．．．．．．．．．．．．．．．J一围吼心：．emmoI，。髓冷囤否他汀药物禁忌证口对他汀药物过敏者口活动性肝脏疾病口无法解释的血清转氨酶持续升高口准备怀孕，怀孕和哺乳期妇女口围生期妇女否他汀药袖适应证口心脑血管病史口年龄>140岁口年龄<40岁，但合并≥l项以下危险因素口高血压口吸烟史口心血管疾病家族史口蛋白尿注：AI二级预防；A2一级预防；ImmHg=O．133kPa；ACEI血管紧张素转换酶抑制剂；ARB血管紧张素Ⅱ受体抑制剂图22型糖尿病患者综合降脂、降压、抗凝筛查和治疗流程1．已罹患心血管疾病的糖尿病患者：都应该使用他汀类调脂药，LDL-C降至2．07mmol／L(80mg／d1)以下或较基线状态降低30％一40％。2．没有心血管疾病且年龄在40岁以上者：如果LDL—C>2．5mmoL／L或总胆固醇>4．5mmol／L，使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素(包括高血压、吸烟、白蛋白尿、早发性心血管疾病家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加)，亦应开始使用他汀类药物。3．如果TG>4．5mmo]／L(400m∥d1)，应先用降低TG为主的贝特类药物治疗(附录20)。(三)阿司匹林用于心血管疾病的二级预防／一级预防凡有适应证者，都应该开始和维持阿司匹林治疗(附录21)。第五节糖尿病的慢性并发症一、糖尿病肾脏病变阿l他汀药物l11．．．，，．．．．．．J糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的常见原因。早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加(微量白蛋白尿)，在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。(一)筛查与随访1．糖尿病肾病的分期：I期：肾小球高滤过，肾脏体积增大；II期：肾小球基底膜增厚，间断微量白蛋白尿；Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志；1V期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征；V期：肾衰竭期。2．筛查与随访：2型糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都应做肾脏病变的筛查。最基本的检查是尿常规和测定微量白蛋白尿。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次随机尿标本即可检测。如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。应每年检测Scr水平，并计算GFR，可以采用Cockcroft． 万方数据史堡全型匡竖苤蠢!!!!生!旦筮!!鲞箜!塑鱼!尘』堡塑￡垒型：垒!鲤!!!!!!：y!!：!!：堕!：!Gault(C—G)公式{肌酐清除率(Ccr)(mlfmin)=[(140一年龄)×体重(kg)X(0．85女性)]／(72xScr)}进行估算。(二)治疗1．改变生活方式：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。2．低蛋白饮食：临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗，肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0．8g·kg～·d～；在GFR下降后，饮食蛋白人量为0．6～0．8g·kg～·d～，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量≤0．6g·kg～·d～，应适当补充复方d一酮酸制剂。3．控制血糖：肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效或速效胰岛素，以减少低血糖的发生。4．控制血压：>18岁的非妊娠患者血压应控制在130／80mmHg以下。降压药首选ACEI或ARB类药物，血压控制不佳者可加用其他降压药物。5．纠正血脂紊乱。6．控制蛋白尿：自肾脏病变早期阶段(微量白蛋白尿期)，不论有无高血压。首选肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂(ACEI或ARB类药物)减少尿白蛋白。因该类药物可导致短期GFR下降，在开始使用这些药物的前1～2周内应检测Scr和血钾浓度。不推荐Scr>3mg／f：U(265I山mol／L)的肾病患者应用RAS抑制剂。7．透析治疗和移植：糖尿病肾病肾衰竭患者需进行透析或移植治疗。当GFR降至15～20ml／min或Scr水平>5mg／dl(442txmol／L)时，应进行透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可转诊上级医院行肾移植或胰-肾联合移植。二、糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱等。2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。(一)分级1．糖尿病视网膜病变依据散瞳下检眼镜可观察到的指标来分级(表10)。表lO糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准(2002年)病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常NPDR轻度仅有微动脉瘤中度微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现重度出现下列任何一个改变，但无PDR表现：①任一象限中有多于20处视网膜内出血②在两个以上象限有静脉串珠样改变③在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常PDR出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血注：NPDR非增殖期糖尿病视网膜病变；PDR增殖期糖尿病视网膜病变·683·2．糖尿病黄斑水肿：如果存在有临床意义的糖尿病黄斑水肿症状和体征(如视物变形、明显的视力下降)，需行彩色眼底照相和荧光造影等检查。若无条件检查的单位建议转诊上级医院。(二)糖尿病眼底病变的筛查、随诊和治疗患者一经确诊为糖尿病，医师就应告知患者糖尿病可能会造成视网膜损害以及首次接受眼科检查和随诊的时间(表11)。临床随访期间，主要观察指标包括全身指标和眼部指标。全身指标有糖尿病病程、血糖、血脂、血压、BMI、肾病及用药史等；眼部指标有视力、眼底(微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等)等。表11糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议注：NPDR非增殖期糖尿病视网膜病变1．正常眼底和极轻度NPDR：对于检眼镜检查正常或仅有极轻度NPDR(仅有几个微血管瘤)的糖尿病患者，应每年复查一次。2．轻度和中度NPDR：应在6～12个月内复查，一旦出现黄斑水肿，需行彩色眼底照相和荧光造影等检查。3．重度NPDR：应当每2～4个月复查一次荧光造影，以确定无灌注区和检眼镜下无法看到的新生血管，以利尽早接受视网膜光凝治疗。4．PDR：应立即行全视网膜光凝治疗。凡是需进行荧光造影、光凝治疗或玻璃体切割手术的患者，如当地无相应设备或条件，建议转诊到上级医院。三、糖尿病神经病变(DPN)2型糖尿病诊断10年内，60％～90％的患者有不同程度的神经病变。糖尿病神经病变除导致躯体不适外，还是导致糖尿病足和截肢的主要原因。(一)临床症状1．远端对称性多发性神经病变：呈对称性下肢肢端感觉异常(麻木、针刺、灼热、蚁行感或感觉迟钝等)，呈手套或短袜状分布。有时痛觉过敏，出现隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间加重。感觉迟钝易受创伤或灼伤形成难以愈合的溃疡。四肢肌张力减弱，肌力降低以及肌肉萎缩和瘫痪，关节变形(夏科关节)。2．自主神经病变：排汗异常(无汗、少或多汗等)；胃排空延迟、间断腹泻等胃肠功能失调；持续性心动过速(固定心率)和直立性低血压等；尿无力致膀胱残余尿量增加，膀胱麻痹，出现尿失禁和尿潴留，易合并尿路感染；男性常见阴茎勃起功能障碍；瞳孔缩小且不规则，光反射减弱或消失。3．颅神经(动眼神经和外展神经较常见)：动眼神经麻 万方数据·684·主垡全型医堕苤壹!!!!生!旦笠!!鲞箜!塑￡!也』鱼塑里翌堕：垒!趔坠!!!!：∑!!：!!：堕!：!痹表现为同侧上眼睑下垂和眼球运动障碍，滑车神经瘫痪表现为同侧眼球内斜视；也可累及股神经、腓神经、尺神经和正中神经。4．神经根病变：可致胸、背、腹束带感，疼痛和感觉障碍。(二)查体跟腱反射减弱或消失；震动觉减弱或消失，10g尼龙丝压力觉异常，针刺和温度觉有减弱。卧立位收缩压差超过30mmHg。(三)随访项目可以根据简便易行的密西根神经病变筛选表(MNSI)(3～6个月随访一次)判断病变的程度与变化，内容包括足外观、踝反射及大脚趾震动觉评分。足外观：正常0分，不正常1分(畸形、干燥、胼胝、感染、裂口)，若有溃疡再加1分。踝反射和大脚趾震动觉分别为：正常0分，减退0．5分，消失1分，>2分为异常。(四)预防1．一般治疗：良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。2．定期进行筛查及病情评价随访：应该在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病神经病变；对于糖尿病程较长或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3—6个月复查一次。3．加强足部护理：所有罹患周围神经病变的患者都应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的几率。(五)治疗严格控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变最重要的措施。对症治疗：伴有显著疼痛症状者可以采用以下药物治疗，甲钴胺和仅一硫辛酸；传统抗惊厥药(丙戊酸钠或卡马西平等)；新一代抗惊厥(普瑞巴林或加巴喷丁等)；度洛西汀或三环类抗抑郁药物(阿米替林或丙米嗪)。糖尿病周围神经病变的长期治疗和随访方案的制定应由上级医院负责。(六)转诊对于症状严重，如剧烈疼痛、胃肠道症状显著、膀胱麻痹和／或心律失常的患者，治疗效果无改善者，应转到上级医院进一步治疗。四、糖尿病心脑血管病防治心、脑血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁。糖尿病患者发生心、脑血管疾病的危险性增加2～4倍，而且病变更严重、更广泛、预后更差和发病年龄更早。对心、脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。脑卒中是我国2型糖尿病患者最常见的心脑血管疾病，与欧洲人相比，亚洲人血压与卒中之间的相关性更明显。(一)筛查糖尿病确诊时及以后每年评估心、脑血管病变的危险因素一次，评估的内容包括当前或以前心脑血管病病史、年龄、高血压控制情况、腹型肥胖、吸烟、血脂异常、肾脏损害和尿蛋白以及心脑血管疾病的家族史。静息时心电图对2型糖尿病患者心血管病的筛查价值有限，但能了解有无心房纤颤等心律失常和显著的心肌缺血或心肌梗死。对有罹患大血管疾病可能性的患者(如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常)，应作进一步检查来评估心脑血管病变情况。(二)治疗或转诊除了将血糖、血压、血脂控制在相对理想和稳定范围以及抗血小板治疗外，对较严重心律失常、不稳定心绞痛、心肌梗死、心衰、难治性高血压、脑卒中或偏瘫的患者，可转入上级医院相应专科(心血管科或神经内科)。五、糖尿病足病糖尿病足病包括高危足和糖尿病足溃疡，是糖尿病患者痛苦和治疗费用很高的慢性并发症，严重者可能导致截肢。积极预防足病的发生和有效地治疗足溃疡，可以明显地降低截肢率。(一)糖尿病足病的诊断与分级糖尿病患者出现足部的感染、溃疡和／或深层组织破坏即可诊断为糖尿病足，目前临床上常用的分级方法系采用Wagner分级法(附录22)；如果患者同时合并下肢动脉病变，Wagner分级法有局限性，临床上需要结合Fontaine分期(附录23)才能判断患者的下肢动脉病变严重程度。(二)糖尿病足病的预防与治疗1．糖尿病足病的预防：糖尿病足病，尤其是伴有严重肢体缺血的足溃疡患者，治疗上十分棘手，措施有限而且治疗费用较高。因此，预防胜于治疗。医生对所有糖尿病患者应该做到：(1)定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素：对所有糖尿病患者进行每年一次的足部检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡和皮肤颜色变化；每年进行一次下肢动脉病变与周围神经病变的筛查(附录24、25)等。(2)教育患者及其家属进行足保护：对于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育；对于有足病危险因素的糖尿病患者，应该有糖尿病足病专业人员进行教育与管理，尽可能地降低糖尿病足发病危险。(3)穿着合适的鞋袜。(4)去除和纠正容易引起溃疡的因素。2．糖尿病足溃疡的治疗：(1)全面评估患者全身情况及足部情况。(2)严格控制血糖、血压、血脂及血液流变学改变。(3)治疗糖尿病周围神经病变。(4)治疗糖尿病下肢动脉病变。(5)对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血问题，轻、中度缺血的患者可以实行内科治疗；病变严重的患者可以接受介 万方数据生堡全型医咂盘查!!!!生!旦箜!!鲞筮!塑坠i!』堡塑里翌坐：垒!趔!!!!!!：坠!：!!：盟!：!入治疗或血管外科成形手术。对于合并感染的足溃疡，应注意去除感染后的坏死组织。只要患者局部供血良好，必须进行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的抗生素。病情严重者，如患肢或患足皮肤颜色急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和／或骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象和骨髓炎等，应该及时转诊到有条件的医疗单位就诊。第六节糖尿病昏迷一、立即检查血糖对于一个昏迷患者，若有糖尿病史，快速血糖仪测末梢血糖，血糖≤3．9mmol／L，应诊断为糖尿病低血糖昏迷。若血糖水平高，应进一步检查动脉血气、电解质、尿酮体等，明确为何种糖尿病急性并发症导致的昏迷。同时，需与脑卒中等疾病导致的昏迷进行鉴别。二、低血糖1．低血糖的急救措施：糖尿病患者血糖≤3．9mmol／L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护(附录26)。2．低血糖昏迷患者的转诊：糖尿病低血糖昏迷患者低血糖纠正后，若意识仍没有恢复，或出现神经精神症状，应及时转诊上级医院。三、高血糖危象高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血糖高渗综合征(HHS)，可骤然发生，事先无任何先兆或症状。DKA和HHS的临床表现可有：多尿、多饮、多食、体重减轻、呕吐、腹痛(仅DKA)、脱水、虚弱无力、意识模糊，最终陷入昏迷。体格检查，可有皮肤弹性差、Kussmaul呼吸(DKA)、心动过速、低血压、神志改变，最终昏迷。HHS与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。DKA和HHS的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。主要治疗方法包括：对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。DKA和HHS应按以下方法积极治疗。1．补液：补液治疗能纠正失水，恢复。肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度。第1小时输入生理盐水(0．9％NaCl)，速度为15～20Inl·k～·h“(一般成人1—1．5L)。患者清醒后鼓励饮水。2．胰岛素：一般采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案，开始以0．1U·kg～·h‘。，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。每1～2小时测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。当DKA患者血糖达到11．1mmol／L或HHS患者达到16．7mmol／L，可以·685减少胰岛素输入量至0．02～0．05U·kg‘。·h～，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在8．3～11．1mmol／L(DKA)或13．9—16．7mmol／L(HHS)之间3．纠正电解质紊乱和酸中毒：在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常、血钾<5．2mmol／L，即可静脉补钾。治疗前已有低钾血症，尿量1>40ml／h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾。严重低钾血症(<3．3mmol／L)可危及生命，此时应立即补钾，当血钾升至3．5mmol／L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。血pH值<6．9时，应考虑适当补碱，直到上升至7．0以上。4．去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。5．预防：保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA和HHS的认识，是预防的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗。与卒中等其他原因导致的昏迷鉴别(附录27)。第七节老年糖尿病一、老年糖尿病的定义老年糖尿病是指年龄在60岁以上的糖尿病患者，包括在60岁以前发病，现在已超过60岁的患者。根据2007—2008年全国糖尿病流行病学调查结果，我国60岁以上的老年人糖尿病的患病率达20％以上。二、老年糖尿病的特点1．患病率高，多为2型。2．往往合并多种代谢异常，心血管疾病的风险高。3．糖尿病病情隐匿，多在查体或检查其他疾病时发现，部分老年糖尿病以并发症为首发表现。4．慢性并发症发生率、致残率和死亡率较高。5．老年人常伴渴感减退或消失，认知能力下降，急性并发症尤其是高血糖高渗综合征和心脑血管意外等更多见，易造成多器官功能衰竭，甚至死亡。6．老年糖尿病还可有一些特殊表现，如糖尿病性肌病、精神心理改变、多汗、神经性恶病质和认知功能减退等。三、老年糖尿病的治疗1．治疗目标：老年糖尿病的治疗应该采取因人而异、分层管理、严宽结合的治疗策略。原则上，对于糖尿病病程短、生存期长、无严重微血管或大血管并发症和没有严重的低血糖风险的患者，在严密监测血糖的前提下，尽可能地将患者的血糖控制在理想状态，即FPG<7．2mmol／L，餐后血糖<10mmol／L，HbAlc<7．0％；对不具备上述条件的患者应放宽标准。2．治疗方案：老年糖尿病患者的饮食和运动方案应个体化。考虑因素包括全身状况、生活习惯和社会经济状况。药物的选择需要考虑到高血糖的程度和特点(空腹或餐后血糖升高)、降糖药物的效力及特点、药物的安全性、患者自 万方数据·686·史垡全型医垣盘查!Q!!生!旦筮!!鲞箜!塑堡!也』堡塑旦塑堕：业艘堕垫!!：y!!：!!：堕!：!身的心、肝、肾和胃肠功能、认知功能、监测及支持条件、价格因素以及对最终结果的影响等因素，并警惕药物相互作用，高度重视预防低严重血糖的发生。四、降糖药物临床使用原则首先要了解药物的禁忌证和适应证；其次要把好基础治疗关，积极进行有关糖尿病基础知识的宣教，使患者有良好的饮食治疗和运动治疗基础，不能仅仅依赖降糖药；坚持合理用药；药物治疗过程中的血糖监测很重要，通过血糖监测可以了解血糖控制情况和影响因素，及时调整药物的种类和剂量，避免血糖过大的起伏波动。第八节糖尿病的管理一、建立糖尿病档案(附录28)初诊糖尿病患者要详细询问糖尿病病情，是否存在糖尿病并发症和糖尿病家族史。对已经诊断的糖尿病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行以下检查：体格检查包括身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动；实验室检查包括FPG、餐后血糖、HbAlc、TG、总胆固醇、HDL—C、LDL—C、尿常规和肝肾功能；特殊检查包括眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若具备检测条件，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐(表12)。表12临床监测随访方案注：8如具备检测条件；HbAlc糖化血红蛋白；BUN尿素氮综合患者的年龄和心血管疾病史等情况，确定血糖控制的个体化最初目标；有针对性地为患者制定饮食和运动的方案；肥胖患者确定减轻体重的目标；建议患者戒烟和限酒。根据患者的具体病情处方合理的降糖药物并指导药物的使用；指导患者进行自我血糖监测包括血糖测定的时间和频度，并做好记录；告诉患者下次随诊的时间及注意事项。二、标准随访方案HbAlc：HbAlc是血糖长期控制最重要的评估指标(正常值4％～6％)，也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。在治疗之初，至少每3个月检测一次；一旦达到治疗目标值，可每6个月检测一次，至少每年检测一次。患有Hb异常性疾病的患者，HbAlC的检测结果是不可靠的，应以空腹和／或餐后静脉血浆血糖为准。如果没有实验室，则可以应用指尖毛细血管血糖测定，但须定期校准；不能满足这些要求的单位应定期介绍患者到有条件的中心检查，或与上级中心实验室建立联系，转送标本。HbAlC测定应采用糖尿病并发症预防研究(DCCT)曾使用过的标准化方法进行。每年至少进行一次肝肾功能、血脂、心电图、眼底、足病和。肾病检查。三、自我血糖监测自我血糖监测是了解血糖是否达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，如没有便携式血糖仪，尿糖的检测包括定量尿糖检测也可接受。自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，特别是注射胰岛素的患者和妊娠糖尿病患者，必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者，鼓励进行自我血糖监测。自我血糖监测的频率可根据治疗要达到的目标和治疗方式不同而不同(附录29)。根据血糖控制水平以及不同的治疗方案选择不同的血糖监测时间点(附录30)。根据患者不同的治疗方案和是否达标确定血糖监测的方案。四、尿糖的自我监测虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法测血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时问尿糖均为阴性。但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助。在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高(如在老年人)或降低(妊娠)时，尿糖监测没有意义。尿糖监测难以做到精细降糖。第九节糖尿病的预防对2型糖尿病，应提倡预防为主的方针。一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中，预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。有人形容对糖尿病风险人群进行预防，就像改变一条小溪的流向一样简单容易；而预防糖尿病并发症就像要改变一条大江大河的流向那样复杂困难。我们的祖先提出了有远见卓识“上医治未病之病”观念，这在糖尿病预防中是极为重要的。一、高危人群的识别全社会宣传糖尿病的防治知识非常重要，由于资源的制约，重点是对糖尿病高危人群进行防治。因此，识别高危人群非常重要。糖尿病高风险人群的定义见第一节。推荐采用OGTI"(FPG和2hPG)筛查糖尿病。进行OGTY有困难时，可筛查正常进餐前后的FPG或餐后2h血糖。仅筛查FPG会有漏诊的可能。如果筛查结果正常，3年后应重复检查。二、强化生活方式干预预防2型糖尿病 万方数据虫堡全型医垣苤壶!!!!生!月筮!!鲞笠!塑￡!也』堡塑里塑!：垒!型!!!!!!：!!!：!!：塑!：!对糖尿病高危人群应该进行糖尿病预防知识的普及教育，提倡积极健康的生活方式，肥胖的患者应该积极减肥，对糖尿病前期的人群应该采用强化的生活方式干预。糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1．5％～10．O％的IGT患者进展为2型糖尿病。给予糖尿病前期患者适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究和美国预防糖尿病计划(DPP)研究中生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量<25％的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；生活方式干预组中50％的患者体重减轻了7％，74％的患者可以坚持每周至少150min中等强度的运动；生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降50％左右。因此，应建议糖尿病前期患者通过饮食控制和运动来减少发生糖尿病的风险，并定期随访以确保患者能坚持下来；定期检查血糖；同时密切关注心血管疾病危险因素(如吸烟、高血压和血脂紊乱等)，并给予适当治疗。三、干预目标1．使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg／m2，或体重至少减少5％一10％。2．至少减少每日饮食总热量400～500kcal。3．饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30％以下。4．体力活动增加到250—300rain／周。第十节糖尿病患者的双向转诊一、转诊目的糖尿病患者适时地实施双向转诊的目的是为了确保得到患者安全和有效的治疗，最大限度地发挥基层医疗卫生机构和专科医疗机构各自的优势。二、转诊对象(一)转往上级医院1．初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。2．儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。3．妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。4．糖尿病急性并发症：随机血糖≥16．7mmol／L伴或不伴有意识障碍(确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒)。5．反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖。6．血糖、血压和／或血脂不达标者：(1)血糖(FPG、餐后2h血糖或HbAIc)控制不达标，调整治疗方案规范治疗3～6个月后HbAlc>8．0％者；(2)血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3个月后血压>130／80mmHg；(3)血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后LDL．C>2．6mmoL／L。7．糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。8．糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病。肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。9．血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。10．出现严重降糖药物不良反应难以处理者。(二)转往基层医疗卫生机构1．初次发现血糖异常者，已明确诊断和确定治疗方案。2．糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。3．糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估。4．经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标者：(1)血糖达标：HbAlc<7．0％；FPG<7．0mmol／L；餐后2h血糖<10．0mmoL／L；(2)血压达标：<130／80mmHg；(3)血脂达标：LDL．C<2．6mmol／L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。基层医疗卫生机构与上级医院双向转诊模式见图3。三、转诊流程(一)有糖尿病急性并发症或急性靶器官损害者(图4)基层医疗卫生机构全科医生接诊后：1．迅速评估病情，同时呼叫急救车，给予紧急处理：如吸氧、建立静脉通路、对症用药，与家属沟通并填写病情记录及转诊单，由家属、全科医生和(或)护士及急救人员共同将患者转送至上级医院。评估及救治情况详细记录于健康档案接诊记录中。2．两周内随诊患者病情，记录在健康档案接诊记录中。3．病情稳定后，患者持上级医院治疗方案转回基层医疗卫生机构，全科医生继续随诊管理，必要时与专科医生联系。(二)无急性并发症和急性靶器官损害全科医生接诊初步评估病情，填写转诊单及病情记录，向患者或家属交代转诊事宜，患者到上级医院就诊，两周内了解患者转诊情况，明确诊断及治疗方案后转回基层医疗卫生机构继续随诊管理。对存在认知障碍或行动困难者，向患者及家属交代转诊事宜，在家属的陪护下转往上级医院。发现血糖异常，病因和分型不明确小于25岁，以及妊娠、哺乳期血糖异常急性并发症或严重慢性并发症反复低血糖或一次严重低血糖后慢性并发症的筛查和治疗有困难规范治疗后血糖、血压、血脂控制不达标血糖波动大或调整胰岛素有困难基层医疗卫生机构-·—··．j◆转向上级医院．．_-I__l转回基层医疗卫生机构图3基层医疗机构与上级医院双向转诊模式图 万方数据688·生堡全挝匿哑苤查!!!!生!旦箜!!鲞箜!塑堡堕!』壁塑旦!塑!：垒!g坚!!Q!!：!!!：!!：盟!：!图4糖尿病急症转诊流程图附录附录1指血血糖检测方法用便携式血糖仪测定，步骤和注意事项如下：①对患者解释目的、方法，取得患者配合。②确认进食状态(空腹、餐后2h或随机)，协助患者清洁双手，取合适体位，选择采血部位。③根据手指皮肤的厚度调整采血针穿刺长度。④75％酒精消毒皮肤，待其完全干躁。⑤血糖仪和试纸要匹配。⑥采血时忌用力挤压采血部位。⑦及时读取血糖仪屏幕上显示的血糖测试结果。⑧按压穿刺部位l～2rain。将使用过的采血针、试纸条分别放人利器盒和弯盘内。⑨注意事项：忌过度的按摩取血部位，会挤出组织液，使血糖测定的值偏低。取血量不足也会导致测定结果不准确。试纸条应保存在干燥阴凉的地方，其最适温度大致为1～40oC，每次取出试纸条时注意不要触碰试纸条的测试区，注意其有效期。附录2尿糖检测方法尿糖是测定膀胱内尿液糖的平均浓度，反映一段时间内血糖的平均水平，而不是监测当时的血糖水平。阳性结果是诊断糖尿病的重要线索，但是不能作为诊断依据。正常人的肾糖阈为8．9～10．0mmol／L，健康人在饭后血糖不会超过8．9mmol／L，早期糖尿病人空腹也不会出现尿糖，故必须检查饭后2h尿糖，因为此时尿糖浓度最高，尿糖阳性率也高。具体检测方法是将试纸条有试剂的一端浸入到盛有新鲜尿液的容器中浸湿。根据改变的颜色与标准比色比较，大概判断出尿糖的含量，结果以“+”号表示。一般说来，尿糖“+”，血糖为10．0～12．8mmol／L；尿糖“++”，血糖12．8～15．5retool／L；尿糖“+++”，血糖15．5一17．8nunol／L；尿糖“++++”，血糖在17．8mmol／L以上。附录3口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1．晨7～9时开始，受试者空腹(禁食8～10h)口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82．5g。儿童则予1．75∥kg体重，总量不超过75g。糖水在5rain之内服完。2．从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖。3．试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。4．血标本应尽早送检。5．试验前3d内，每日碳水化合物摄人量不少于150g。6．试验前停用可能影响OGTF的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3～7d。附录4肥胖定义目前常用BMI来表示肥胖的程度。BMI的计算公式是体重(kg)除以身高(in)的平方，即BMI=体重(kg)／身高(1132)。中国人的BMI标准为：18．5～23．9kg／m2为正常，<18．5kg／ITl2属于消瘦，≥24kg／in2属于超重，≥28kg／in2为肥胖。另外可以用腰围或腰臀比来测量腹部脂肪，腰围指肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径，臀围指臀部最大周径。我国建议中国人的正常切点值为男性腰围<85cm，女性腰围<80cm。超过切点值为腹型肥胖。附录5糖尿病食谱举例1．以下食谱为主食4两，全天提供总热量1372kcal(5740kJ)，其中，碳水化合物占53％、蛋白质占18％、脂肪占29％。注：50g富强粉--一75g馒头一70g切面；100g大米250g(硬)或300g(软)米饭2．以下食谱为主食5两，全天提供总热量1640kcal(6862l(J)，其中碳水化合物占53％、蛋白质占18％、脂肪占29％。注：50g富强粉一75g馒头一70g切面；100g大米一250g(硬)或300g(软)米饭 万方数据主堡全型医堕苤查!!!!笙!旦箜!!鲞箜!塑堡!i!』堡塑堕!垡：△!耻堕!!!!：y!!：!!：堕!：13．以下食谱为主食6两，全天提供总热量1862keal(7790kJ)，其中，碳水化合物占55％、蛋白质占19％、脂肪占26％。为了避免食物单调，可运用食物交换法，如1个大鸡蛋可换瘦肉50g或北豆腐100g，500g芹菜可换500g菠菜、苦瓜或莴笋等。附录6运动处方约消耗90kcal(377kJ)热量活动所需的时间(以60kg体重计)：运动内容(时mi间n1运动内容，时mi问n)睡眠80步行、跳舞、游泳18～30坐、写字、读书50体操、高尔夫球、钓鱼25手工缝纫、拉手风琴50购物、上下楼、熨衣25电动打字45骑自行车15～25剪裁衣服、台球40乒乓球、排球20办公室工作35羽毛球、网球15穿衣、铺床、扫地30长跑、爬山10烹饪、机器缝纫30篮球、足球10附录7我国常用口服降糖药续附录7·689·附录8我国常用胰岛素制剂俐(撖nfin或帅h)有帮问骈鬻(常用名称)(h)≈裂17洁释。 万方数据·690·主垡全型匡!堕苤查!!!!生!旦筮!!鲞笠!塑堡生!』堡塑里翌堕：垒!型坠!Q!!：!尘：!!：盟!：!附录9动物胰岛素转换为人胰岛素1．剂量：全天血糖控制均差者，全天胰岛素剂量不变；血糖控制尚可者，全天人胰岛素剂量减少15％～20％。2．胰岛素种类：短效动物胰岛素转换为短效人胰岛素，餐前30min注射；PZI转换为NPH，睡前注射。附录10规范胰岛素注射九步骤和三要素九步骤：1．注射前洗手。2．核对胰岛素类型和注射剂量。3．安装胰岛素笔芯。4．预混胰岛素，注射前需要充分混匀。5．安装胰岛素注射笔用针头。6．检查注射部位及消毒。7．根据胰岛素注射针头长度，明确是否捏皮及进针的角度。8．推注完毕后，针头停留至少10s后再拔出，防止胰岛素被针头带出体外。9．注射完毕后，立即旋上外针帽，将针头从注射笔上取下，并丢弃在加盖的硬壳容器中。注射部位规范检查三要素：1．根据使用的胰岛素种类选择相应的注射部位。2．定期检查注射部位。3．定期轮换注射部位。附录11胰岛素注射器的使用操作步骤：1．开启瓶盖，摇匀药液。2．取75％酒精棉签消毒药瓶。3．取1rIll注射器，查看有效使用期及包装完好后，打开包装袋，取出注射器。4．抽吸药液，并排尽注射器内的空气，将保护套套于针头上，针筒放在原注射器包装袋内。5．选择注射部位，常用腹部、上臂三角肌外缘、臀部、大腿的外侧。6．用75％酒精消毒棉签消毒皮肤，消毒范围直径为5～6em。7．注射：(1)左手绷紧注射部位的皮肤，右手持注射器，使针头斜面向上与皮肤呈30。～40。角(4mm针头可以垂直注射)，迅速刺入皮下。(2)回抽活塞确定无回血，慢慢将药液全部注入。(3)注射完毕以无菌棉球按压针眼处，快速拔针。注意事项：1．针头刺入角度不宜超过45。，以免刺人肌层。2．注射时应避开瘢痕、压痛或结节等部位，以防药物吸收不良。3．应采用循环区域注射，在上臂外侧、股外侧、腹部和臀部交替注射，以防引起局部硬结和皮下脂肪增生。4．注射后15—30min嘱患者进餐，以防发生低血糖。5．消毒时用75％酒精消毒皮肤，禁用碘伏消毒。6．如药液储存在冰箱内，必须提前30min取出，以免弓起注射部位疼痛。附录12胰岛素笔的使用注射操作：1．取已备好的注射器，确认剂量选择处于零位，然后调取2u拿起胰岛素笔，使之针尖向上，用指头轻弹笔芯架数下。2．按下注射推键。3．直至有一滴饱满的药液挂在针尖上。4．调整胰岛素的剂量。5．完全按下注射推键。6．直至剂量显示回复至零位。注意事项：1．只能用75％的酒精消毒皮肤，禁忌用碘酒消毒(碘和胰岛素的相互作用会降低胰岛素的效果)。2．注射后15—30min必须进食，以免发生低血糖。3．注射部位应经常轮换，腹部的注射部位应在脐周2—10cm处。4．如药液储存在冰箱内，必须提前30min取出，以免引起注射部位疼痛。5．胰岛素笔应在25℃左右的常温下保存，不需放人冰箱。6．注射完毕后应将针头取下，以免温度变化造成药液外溢。7．每次注射之前，都应针尖朝上，排尽空气。8．笔芯上的色带表示胰岛素不同剂型，注射前，应仔细查对，确认无误后方可注射。附录13注射部位轮换注射部位的左右轮换两种方法：一种是按照左边一周，右边一周的方法进行注射部位的左右对称轮换。例如：这周手臂注射的部位是左手臂，那下一周就轮换到右手臂，再下一周又轮换到左手臂。另一种方法是一次左边，一次右边的方法进行注射部位的左右对称轮换。大腿、臀部和腹部也是这样进行轮换。同一注射区域内的轮换：从上次的注射点移开至少1cm的距离进行注射。每次注射后，最好能在一幅人体图上记录下所注射的部位、日期。应避免在一个月内重复使用同一注射点。附录14针头更换和处理针头不要重复使用，注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，以免空气或其他污物进入胰岛素笔芯内，也能防止药物漏出和影响注射剂量的准确性。附录15胰岛素泵治疗的监测、管理注意事项 万方数据主堡全登医垣苤圭!!!!生!旦筮!!鲞筮!塑坠也』鱼塑里!型：垒!耻壁!!!!：!!!：!!：塑!：!胰岛素泵是胰岛素强化治疗的一种形式，经持续皮下输注胰岛素(CSII)给入的胰岛素，在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗时低血糖发生的风险减少。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。胰岛素泵治疗期间的监测：1．开始用泵的3d内，每日至少要监测8次血糖，即早、中、晚的餐前和餐后血糖，22时的血糖，次日凌晨3时的血糖。2．血糖趋于稳定达标，每天可监测4次血糖，即空腹、午餐后、晚餐前、22时的血糖。3．血糖达标并基本稳定，每天可测2次血糖，即空腹和餐后(任选一餐)血糖。4．血糖达标并稳定，自我感觉良好，一般每周仍需监测3次血糖，其中一次必须是FPG。胰岛素泵的管理：1．准确设定胰岛素用量。2．胰岛素泵要及时调整胰岛素注射量，经常监测血糖变化，以保持血糖平稳。3．一次性耗材不宜多次使用，新注射部位与原注射部位应相隔2～3cm以上。4．要正确操作和检修仪器。附录16胰高糖素样肽-l(GLP-1)介绍GLP一1受体激动剂通过激动GLP—l受体而发挥降糖作用。GLP一1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。目前国内上市的GLP一1受体激动剂有艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。临床试验显示，艾塞那肽可以使HbAle降低0．8％，利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当。GLP一1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用。GLP．1受体激动剂有显著的降低体重作用，单独使用无明显导致低血糖的风险。GLP一1受体激动剂的常见胃肠道不良反应(如恶心．呕吐等)多为轻到中度，主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长而逐渐减轻。·691·者的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“缓解”；菲糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。2011年，CDS和中华医学会外科学分会就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识，认可代谢手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓励内外科合作共同管理接受代谢手术的2型糖尿病患者。通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。手术方式主要有2种：①可调节胃束带术(adjustablegastricbanding，AGB)：属于限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12mm，在柬带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连，通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年，2型糖尿病缓解率60％。②胃旁路术(Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP)：这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠一胰岛轴功能恢复正常。随访5年，2型糖尿病缓解率83％。手术指征：1．2型糖尿病、BMl335kg／m2患者；2．2型糖尿病BMI32—34．9kg／m2，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上HbAleI>7．0％；3．年龄在18～60岁之间；4．2型糖尿病病程≤5年；5．胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0．3mg／L：6．无其他腹部手术的禁忌证。禁忌证：1．滥用药物，酒精成瘾，患有难以控制的精神疾病的患者或对代谢手术的风险、益处和预期后果缺乏理解能力的患者；2．明确诊断为1型糖尿病的患者；3．胰岛B细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者；4．外科手术禁忌证者；5．BMI<28kg／m2，而且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者：6．妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。附录19常用降压药物附录17我国市售的胰高糖素样肽-1(GLP_1)受分类名称体激动剂——附录18手术治疗肥胖2型糖尿病临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖2型糖尿病患(耋m嘉s／累。彩5，主要不良反应钙拮抗剂(CCB)二氢吡啶尼群地平10～302非洛地平缓释片2．5～20．0l硝苯地平lO～302～3硝苯地-,y-控释片30～601～2硝苯地平缓释片10～202拉西地平4—81氨氯地平2．5～10．01左旋氨氯地平25—5．01水肿、头痛、潮红 万方数据692·续附录19常用降压药物主堡全型匡匝苤查!!!!生!旦箜!!鲞笙!塑堡丛!』曼塑￡堕堕：垒!艘!!!!!!：∑!!：!!：盟!：§分类名称(耋m耄e,／萎。秽5，主要不良反应非二氢吡啶地尔硫卓维拉帕米血管紧张素转卡托普利换酶抑制剂(ACEI)依那普利贝那普利90～360l～280～2402～325～1002～3雷米普利1．25～20．001培哚普利福辛普利赖诺普利血管紧张素受氯沙坦体拮抗剂(ARB)缬沙坦替米沙坦厄贝沙坦坎地沙坦利尿剂噻嗪氢氯噻嗪吲达帕胺襻利尿剂呋塞米保钾利尿剂氨苯蝶啶盐酸阿米洛利醛固酮拮抗剂螺内酯4～8l1015—40125～100180～160l20～80l150～300l8～32l6．5～25．O10．625—2500120～801～250。100l～25～lOl～220～40l一2B受体阻滞剂阿替洛尔12．5～50．01～2可乐定贴剂血管扩张剂肼屈嗪50～1005～201～2122～31～221／周2抑制心脏传导及心功能抑制心脏传导及心功能血钾高、血管神经性水肿血钾高、血管神经性水肿血钾高、血管神经性水肿血钾高、血管神经性水肿血钾高、血管神经性水肿血钾高、血管神经性水肿血钾高、血管神经性水肿血钾高、血管神经性水肿血钾高、血管神经性水肿血钾高、血管神经性水肿血钾高、血管神经性水肿血钾高、血管神经性水肿低血钾、尿酸升高低血钾高血钾高血钾、男性乳房发育支气管痉挛、心功能抑制支气管痉挛、心功能抑制支气管痉挛、心功能抑制支气管痉挛、心功能抑制支气管痉挛、心功能抑制体位性低血压支气管痉挛支气管痉挛、体位性低血压口干、嗜睡、水钠潴留口干、皮肤过敏狼疮综合征附录20常用降脂药物化学名每天常用剂量主要不良反应非诺贝特吉非贝齐苯扎贝特洛伐他汀200mg1200nag600nag40mg辛伐他汀20～4011】{；普伐他汀40mg氟伐他汀40～80rTlg阿托伐他汀10【ng瑞舒伐他汀5～10mg烟酸缓释片1～2g考来烯胺考来替泊阿昔莫司潘特生普罗布考依折麦布n．3脂肪酸多廿烷醇4—16g5～20g500mg600nag1000mg10mg2-4g5～20nag消化不良、胆石症、肝脏血清酶升高和肌病头痛、失眠、抑郁、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、肝脏转氨酶升高、肌病头痛、失眠、抑郁、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、肝脏转氨酶升高、肌病头痛、失眠、抑郁、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、肝脏转氨酶升高、肌病头痛、失眠、抑郁、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、肝脏转氨酶升高、肌病头痛、失眠、抑郁、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、肝脏转氨酶升高、肌病头痛、失眠、抑郁、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、肝脏转氨酶升高、肌病胃肠道反应、颜面潮红、高血糖、高尿酸(或痛风)胃肠不适、便秘面部潮红、胃肠道反应、头痛偶有腹泻、食欲不振、腹胀延长Q—T问期、降低HDL-C、恶心、腹泻、消化不良、嗜酸细胞增多、尿酸增高头痛、恶心、偶见肝酶、肌酶升高恶心、消化不良、腹胀、便秘、偶见肝酶、肌酶升高和出血倾向偶见皮疹附录21阿司匹林用于糖尿病心血管疾病的一级预防建议整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础。1．具有高危心血管风险(10年心血管风险>10％)的糖尿病患者：无血管疾病史，既往无胃溃疡或消化道出血病史，近期没有服用增加出血风险的药物，如非甾体抗炎药或华法林。成人患者服用阿司匹林，剂量75～150mg／d。心血管风险高危因素包括男性>50岁或女性>60岁，且合并下述一项危险因素者：心血管疾病家族史，高血压，吸烟，血脂异常或蛋白尿。2．具有中危心血管风险[具有一个或多个危险因素的年轻患者，或无危险因素老年患者(男性>50岁，女性>60岁)或10年心血管风险5％～10％的患者]的糖尿病患者可以考虑使用阿司匹林，剂量75～150mg／,a。3．低危心血管风险(男性<50岁或女性<60岁无其他心血管危险因素；10年心血管风险<5％)的成人糖尿病患者，基于潜在出血不良反应可能抵消潜在的获益，因此不推荐使用阿司匹林。4．特殊人群：(1)21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，不推荐此类人群应用阿司匹林。(2)对阿司匹林过敏的心血管疾病患者，可考虑使用氯2～Il∞～5∞幻。加川釉吣§啪-j～2～粥22。撕姗¨o巧尔嗪嗪胳尔沲洛沲洛嗪唑唑地洛淀把藕倘萘唑沙啦维呗砾劐比简善哌多特卡拉可剂受体嘴d俐受。粼肌㈣舭黼 万方数据主堡全型医垣盘查!!!!生!旦笙!!鲞箜!塑堡坐!』堡塑里翌盟：垒!艘堕!!!!：!尘：!!：盟!：!吡格雷(75mg／d)作为替代治疗。对于阿司匹林不能耐受的患者，也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。(3)联合治疗：发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治疗一年。(4)其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者：阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血或活动性肝病患者。附录22糖尿病足的Wagner分级法0级：发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡l级：表面溃疡，临床上无感染2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)5级：全足坏疽附录24糖尿病下肢动脉病变的筛查流程·693·附录23下肢动脉病变的Fontaine分期Fontaine分期临床表现IIIaIIbⅢⅣ无症状轻度间歇性跛行中～重度间歇性跛行缺血性静息痛缺血性溃疡或坏疽附录26低血糖诊治流程注：LEAD下肢动脉病变；^BI踝／舷指数：TBI趾脏指数附录25糖尿病周围神经病变的筛查流程糖尿病神经病筛查症状：感赏异常等体征：感觉、踩膝反射尼龙丝触觉，针刺觉、YPT／』＼无症状体征，有症状，无体征有症状、无体征感觉正常有体征，无症状除外其他原因无神经病变·一肌电图———-糖尿病神经病年度随访怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理口服15～20g糖类食品(葡萄糖为佳)注；vPT震动觉给予50％葡萄糖液20-l静推。或胰高血糖素0．5-1xg肌注每15分钟监测血糖一次垩黧盖。·椭9u耱ol／口L匿,l倦；茹器六蔗筹l懈鞣Z茗搿再给和盹葡萄柏服I睽蓉萎鎏委丢岩上’给予l雠60s蕊l漂黼l含淀粉或蛋白质食物静脉注射低血糖已纠正：·了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标·注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病·建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测·对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训／＼一般处理专科治疗低血糖未纠正：·静脉注射5％或者10％的葡萄糖。或加用糖皮质激素·注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注·意识恢复后至少监测血糖24-48h 万方数据生堡全型匿!堕苤壹!!!!生!旦筮!!鲞箜!塑垦也!』堡垫里!型：垒!理坠!Q!!：y!!：!!：盟!：!附录27糖尿病并发症昏迷与脑卒中昏迷鉴别附录28糖尿病标准化诊疗管理手册姓名性别出生日期诊断H期门诊号住院号病史糖尿病分型1型口2型口妊娠糖尿病口特殊类型口酮症酸中毒发生频率：发生原因：有口无口急性并发症低血糖发生频率：严重程度：发生原因：有口无口诊断脑血管病变心血管病变外周血管病变肾病有口无口有口无口有口无口有口无口慢性并发症眼底病变周围神经病变糖尿病足有口无口有口无口有口无口伴发疾病1．2．3．4．检查说明推荐检查频率目标值结果／日期备注碳水化合物g／天∥天g／天饮食／健康饮食和规律运每次就诊时，低脂、低升糖指数、高蛋白质运动动是成功控制糖至少每季度纤维饮食，主动有氧g／天∥天尿病的基石一次运动≥150min／周脂肪g／天昏／天盐g／天吕／天体重有助于患者保持每年一次<24kg／m2指数理想的体重减少心脑血管并发戒烟每年一次戒烟症的重要措施 万方数据主堡全越匡娅苤查!Q!!生!旦箜!!鲞笠!塑鱼!垫』鱼坠!!!：叁!理塾垫!!：!!!』生堂·695·检查说明推荐检查频璋目标值结束／日期结束／El期结束／日期备注空腹每次就诊时，推荐自我血3．9～7．2mm01／L血糖糖监测糖化反映过去2～3个血红月的平均血糖3～6个月<7．0％蛋白水平良好的血压控制每次就诊时，可降低心脑血血压至少每季度<130／80mmHg管疾病、眼病和一次肾病的发生风险HDL—C(mmol／L)糖尿病患者需要男性>1．0调脂以降低心女性>1．3血脂每年一次TGfretool／L)