腹腔镜阑尾切除术中的困难与处理

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1、腹腔镜阑尾切除术中的困难与处理作者：陈潮洪严春中杨照王海霞王玲玲李旭【关键词】阑尾切除术　　腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopicappendectomy,LA)因其手术操作较复杂、费用高及适应证狭窄等，而限制了推广应用。近年来，随着对腹腔镜手术认识的深入和手术操作技巧的改良，其创伤小、恢复快、并发症少等优点逐渐被外科医生认同和患者接受。2005年5月至2007年7月，本院对146例阑尾炎患者采用隐蔽三孔法腹腔镜阑尾切除术［1］，效果满意。现重点就手术中常见的困难及处理方法分析如下。　　1临床资料　　1.1

2、一般资料　　本组146例，其中男76例，女70例，年龄7～80岁；病程24h以内30例，24～72h80例，72h以上36例;急性单纯性阑尾炎22例，急性化脓性阑尾炎62例，急性坏疽性阑尾炎30例，坏疽伴穿孔性阑尾炎15例，阑尾周围脓肿8例，慢性阑尾炎9例。术后均经病理学检查证实。　　1.2手术方法　　采用气管插管全麻，术前排空膀胱，不留置导尿及胃管。脐环右上作1cm弧形切口，作观察孔及标本取出道，插入气腹针快速充入CO2，气腹压力10～15mmHg，然后插入Trocar，置入10mm腹腔镜探查腹腔。按右上、左

3、上、左下、盆腔、右下的顺序观察腹腔一般情况，明确诊断后取头低足高左倾30°体位，右下腹腋前线平脐作5mm切口穿刺作为主操作孔，耻骨联合上正中稍偏右处（阴毛覆盖处）作5mm切口穿刺作为付操作孔。如果阑尾暴露好，周围无粘连或粘连不严重估计手术简单者，可将右下腹腋前线平脐5mm主操作孔移至脐环左下处，使术后切口更隐蔽、创伤更轻。先吸净腹腔脓液，顺结肠带找到阑尾，周围炎性粘连包裹者以吸引棒推、拨、吸法钝性分离，膜性粘连以剪刀锐性分离。用抓钳提起阑尾，帆样张开阑尾系膜，系膜视大小可分次采用阶梯双极电凝技术，无需施钛夹或线

4、扎［2］。处理系膜可尽量靠近阑尾，以方便取出阑尾。1个0爱惜康可吸收线体外预置好Roeder结，推结器从主操作孔伸入一道套扎阑尾根部，同法距此结远端阑尾1cm处再扎第二道。在两结扎线间离断阑尾，残端黏膜以电凝烧灼，残端不作包埋，因为是否包埋阑尾根部对于手术后的愈合及并发症的发生没有差别，且阑尾根部包埋后远期肠梗阻的发生率比不包埋阑尾根部高［3］。阑尾根部穿孔无法结扎或结扎不满意者，以3个0爱惜康可吸收线间断缝合或8字缝合，必要时以肠脂垂或大网膜覆盖加固缝合。炎症局限于右下腹者，以少量盐水或甲哨唑液作右髂窝局部冲

5、洗及盆腔冲洗，对于弥漫性腹膜炎，以大量盐水及甲硝唑液作全腹腔冲洗，并变换体位吸净。阑尾完整者由主操作孔或付操作孔分离钳夹住阑尾结扎线，从脐环右上观察孔直视下导引取出，不完整者置入标本袋内同法取出。脐环右上观察孔以1个0可吸收线在腹白线处逢合1针，其余两个5mm孔不缝合，以创口贴拉合。　　2结果本组146例均在腹腔镜下顺利完成手术，其中回盲部显露困难21例(盲肠后位、右肝下阑尾10例，阑尾周围重度粘连11例，阑尾周围脓肿8例，阑尾根部坏疽穿孔7例，阑尾系膜动脉出血6例)，无中转开腹。手术时间20～81min(平均

6、32min)。术中发现卵巢囊肿9例，卵巢畸胎瘤1例，予同时手术切除，合并胆囊炎3例同时切除胆囊。术后肛门排气5～39h(平均15h)；术后切口疼痛需使用止痛剂5例；住院时间2～7d(平均3.6d)。全部病例均电话随访1～15个月(平均6个月)，术后无出血、肠瘘、残株炎、切口感染、残余脓肿、粘连性肠梗阻等并发症发生。　　3讨论LA手术因其切口小(仅需10mm、5mm、5mm3个小孔)，且位置隐蔽，切口愈合后腹部几无瘢痕可见，符合腹壁皮肤完整要求［4］；术中主要靠体位改变来达到阑尾显露，不必过分牵拉组织；视野清晰放

7、大，操作精细；对诊断不明确患者可作全腹探查，防止漏诊，发现其它病变可一并处理［5］；术中冲洗彻底，减少毒素吸收。因此LA具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，尤其适用于腹部肥胖、诊断欠明确的急腹症及对腹部不留瘢痕有较高要求者。通过对146例LA的总结，发现LA仍然是一种较为复杂的腹腔镜手术，随着在临床的广泛开展，在某些特殊情况下仍存在一定的困难与风险，具体有几个方面。(1)回盲部显露困难。本组21例。原因包括腹部重度肥胖、腹腔容量减小，小肠胀气覆盖回盲部等，可以通过增加头低足高左倾体位的角度、提高腹腔内气腹压力、

8、将小肠向左侧及头侧推拨开、用无损伤钳提起阑尾的方法，达到回盲部及阑尾的显露。(2)盲肠后位、右肝下阑尾。本组10例。此类型阑尾均为腹膜间位或者腹膜后位器官，术中应循结肠带找到阑尾根部后用无损伤钳提起，用剪刀锐性剪开阑尾表面及周边腹膜，必要时切开回盲部右侧及下方腹膜，将回盲部向左侧及头侧翻起，用吸引棒推、拨、吸法钝性分离阑尾及系膜，条束状粘连和阑尾系膜可用双极电凝阶梯凝闭法凝闭后贴近阑尾