法洛四联症患儿术后重症监护的体会

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1、法洛四联症患儿术后重症监护的体会（中南大学湘雅二医院心血管外科四区，长沙）【中图分类号】R473.72【文献标识码】A【文章编号】1550—1868（2016）04摘要：目的探讨小儿法洛四联症术后的各项护理经验，以提高术后的护理质量，减少并发症。方法对我科2014年3月-9月共收治法洛四联症患儿55进行回顾性分析和总结。结果48例患儿经手术治疗后顺利出院，7例患儿死亡。结论针对患儿术后并发症多，病情变化快的特点，丰富的护理经验及合理观察病情将直接影响患儿手术的预后，减少术后并发症，提高患儿治愈率。关键词：法洛四联症；重症监护；护理

2、体会法洛四联症（TOF）是一种最常见的复杂紫绀型先心病，包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚四种畸形。目前唯一有效的治疗方法就是实施外科手术，通过手术来增加肺循环血量，改善缺血缺氧症状。早期手术可以保护心功能，促进肺动脉发育及避免长期缺氧对中枢神经系统的影响,术后极易发生低心排血量综合症，灌注肺，心律失常，感染等并发症，术后的监护尤为重要。1临床资料我科2014年3月至2014年9月我科共收治法洛四联症患儿55例，其中男孩29例，女孩26例，年龄分布在6个月至14岁，体重5kg至42kg。四肢血氧饱和度在28%-92

3、%，均有不同程度的发紺，所有患儿在全麻低温深低温体外循环下行手术，其中49例为根治术，6例为姑息术。术后均带气管插管回重症监护室。2结果48例患者均通过手术治疗及术后全面规范化护理顺利出院，7例重症法四死亡，其中严重低心排血量综合症3例，术中停跳2例，术中无法脱离体外循环机1例，术后呼吸功能衰竭1例，死亡率12.7%。患者回监护室后术后监护吋间为5.08±2.09天，呼吸机使用吋间为8-366小吋，平均96小时，术后氧饱和度为63-100%,发钳程度均有不同程度减轻，住院天数12-36天，平均住院天数15.8天。3.

4、术后监护3.1术后常规护理手术完毕后，由麻醉师2名、洗手护士、主刀医生将患儿送回重症病房，将患儿情况与重症病房护士进行交接：①首先接好呼吸机辅助呼吸，查看气管插管的深度，听双侧肺部呼吸音，再接好动脉持续实时监测血压，测中心静脉压，接好血氧饱和度夹子。②交接好各种扩血管药物，如多巴胺，米力农等药物的剂量，速度。③检查中心、外周静脉、引流管动脉是否通畅，固定好各个管道④由于手术复杂，手术吋间长，检查皮肤的情况，有无压红。⑤术后患儿未清醒吋采取去枕平卧位，头偏向一侧，待患儿清醒后，根治术患儿采取床头摇高30度，以利于减轻患儿伤口疼痛和心

5、包引流液的流出。姑息术后的患儿采取中凹卧位,增加冋心血量。未拔除气管插管的患儿要给予适当双上肢的约束，防止患儿将气管插管拔出。⑥术中体外循环用了大量肝素，患儿回监护室后一般用鱼精蛋白中和肝素，维生素K1,氨基乙酸，苏灵止血。如术中失血过多，红细胞压积低吋适当补充红细胞。3.2呼吸系统的监测3.2.1呼吸机的调节：潮气量一般（小儿）10〜12毫升/千克，呼吸频率：婴儿28〜32次/分，儿童16〜26次/分。吸呼比1:1,通气压力10〜15厘米水柱，吸入氧浓度40%〜50%，法洛四联症术后一般不使用PEEP。患儿未清醒吋，一般采取同步

6、间歇指令通气模式SIMV，以降低肺泡死腔，增大通气量，在机械通气期间，每2小吋做一次血气分析，奋病情变化时立即做血气，根据血气分析来调节呼吸机参数，以防止过度通气或通气不足，在使用呼吸机期间要让患儿充分镇静，减少患儿的刺激以保证供氧。对延长呼吸机使用的患儿可持续使用小剂量的镇静药，肌松药，如阿曲库铵。以防止患儿清醒后出现不合作的现象，如烦躁不安、U咬插管及头部左右摇摆，这样造成自主呼吸与机械通气不同步，增加肺动脉高压，躁动摩檫引起喉头水肿。3.2.2保持呼吸道通畅：机械通气吋，勤听呼吸音，每2h预防性吸痰一次，防止气管堵塞，吸痰前

7、后给2分钟纯氧。拔除气管插管后，继续布地奈德混悬液、特步他林溶液、异丙托溴铵溶液、火菌用水做雾化，法四术后肺的侧枝循环形成多，术后易发生灌注肺，通常听诊大量湿啰音，一定要加强呼吸道护理，多翻身拍背，每次拍背吋间不少于10分钟，或用排痰仪深度排痰，使用排痰仪时要注意排痰仪的力度，吸痰操作中一定要注意无菌操作，每次吸痰吋间不超过15秒，动作轻柔，操作过程中严密观察患儿的生命体征，防止患儿发生缺氧发作。稍微年长的患儿可鼓励多咳嗽，做深呼吸，吹气球吹泡泡等利于肺部扩张的活动以预防肺不张。3.3循环系统的监测3.3.1术后严密监测冇创血压，

8、中心静脉压，尿量，引流量来补充血容量。一般CVP维持在10〜15cmH2O,比正常人要稍高，维持正常的CVP对手术后患儿至关重要［1】。由于术前右心室肥厚及肺动脉发育不良，术毕右心压力较高，满意的血压既能保证生命器官的灌注，M吋不增加心肌耗氧量。如