病历中深反射亢进书写规范

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1、自从人类进入商品经济社会以来,贸易即已成为人们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立病历中深反射亢进书写规范  篇一:住院大病历书写的内容与要求  住院大病历书写的内容与要求  (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。  (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。  (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况

2、的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。  1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。  2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。  3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。  4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。随着信息化和全球化的发展,国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一,甚至是三驾马车之首,

3、奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来,贸易即已成为人们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立  5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。  与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。  举例:  主诉反复上腹痛20年,加重2月,伴黑便一次。  现病史1969年冬开始出现上腹正中隐痛,常在饭后2小时发生,一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解,不影响食欲。有时午夜腹痛,吃少许饮食能解痛。发作一般持续2~3周。以后每逢寒冷季节,饮食不当,受

4、凉及情绪不佳可诱发,发作时伴有反酸,嗳气,无呕吐及腹泻。长期以来,间断服用胃炎干糖浆,一般可以解痛,未曾住院治疗。1985年起,上腹痛发作时间延长,间歇时间缩短,发作次数增多。1989年11月在××医院行胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”,今年3月上腹痛加重,服胃炎干糖浆无效,疼痛失去规律性,呈持续性,进食后不缓解,甚或加重,常因腹痛惧食,腹痛向背部放射,但无右肩放射痛及发热,不厌油,痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次,量约200g,无头昏、冷汗,呕血,在本院门诊治疗,用药雷尼替丁后次日粪色转黄,但疼痛缓解不明显。近来体重无明显减轻。今来本院门诊,要求规

5、范治疗入院。近二日大便未解,尿色不黄。随着信息化和全球化的发展,国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一,甚至是三驾马车之首,奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来,贸易即已成为人们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立  (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。举例:  平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎,发病后5周痊愈。9岁患菌痢、便脓血,服中药治愈。否认心脏,肝脏,肾脏重要疾病史;否认外伤手术史;

6、否认药物过敏史;否认输血史;否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。  (五)个人史,婚育史、月经史,家族史。  1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。  举例:  出生原籍,1952年入伍后初4年经常在野外宿营。35岁来三门,至今未去外地。无疫水,疫源地接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。吸烟近40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日约100ml,近2年来少饮。担任琴师20年,有长期松香接触史。1996年退休。妻健在。否认冶游史。性格开朗

7、。  2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数随着信息化和全球化的发展,国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一,甚至是三驾马车之首,奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来,贸易即已成为人们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。  举例:  30岁结婚,丈夫体健,夫妻和睦。婚后生育二个儿子,一个女儿。  1

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