医师变更执业注册申请审核表填写内容

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1、医师变更执业注册申请审核表填写内容：  封面：　1、姓名一栏应与身份证完全一致。2、医师资格级别：  请填执业医师（或执业助理医师）。 类别：  请选填临床或中医、公共卫生、口腔。3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：2002511105101021973101965644、原医师执业证书编码，如： 110510000006806，新医师执业证书编码：不填。5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。第一页：6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。8、原执业机构名称及登记号：填本人工

2、作单位名称，登记号。9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。11、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。12、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。第二页：13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。14、身体和健康状况：良好、一般等。15、其他要说明的问题：无16、申请人签字填写年月日：注意要签字。第三页：17、变更注册理由：变更执业地点18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字

3、，原单位加盖公章。19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。第四页：21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。第五页：22：不要填写.  医师变更执业注册申请审核表              姓               名：_______________________________________  医 师 资 格    级别： _________执业医师/执业助理医师______________________________       

4、            类别：____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________  医师资格证书   编码：_______________________________________   原医师执业证书 编码：_______________________________________       填 表 时 间：        年     月     日    中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监 制   姓       名  性    别     贴上出 生 年 月  民   族  学       历

5、  所 学 系、专业  家庭地址及邮 政 编 码   专业技术职务任职 资 格 住院医师/主治医师/副主任医师/主任医师 身份证号码 原执业机构名称及登记号     原执业机构地址   邮 政编 码   原执业级别    原执业类别    获得执业助理医师资格的时间  填红本上日期    不是助理的别填  获得执业医师资格的时间 填红本上日期 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分    无    个    人    工    作    经    历时      间单                   位技 术 职 务证 明 人  原单位  ***——至今北京大学第三医

6、院 同上“任职资格”科主任/导师                              身体和健康状况  良好（门诊体检章）其它要说明的问题          无          申 请 人 签 字：                     年       月       日   拟变更注 册事项         变更注册理由   变更执业地点   申请人签字：                            年    月    日原执业机构意见          印    章负责人：                                    年

7、    月    日原执业机构上级主管部门审批意见           印    章负责人：                                    年    月    日  原注册卫生行政部门审批意见        印   章负责人：                             年     月     日拟执业机构意见        级别：同封面 类别：同封面 拟聘用的科目 印   章负责人：                              年     月     日拟执业机构上级主管部门审批意见