咳嗽的诊断与治疗指南(2015)

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1、咳嗽的诊断与治疗指南（2015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担[1-5]。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组

2、织相关专家，于2005年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”[6]并于2009年进行了修订[7]。我国咳嗽指南的制定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会（ACCP）、欧洲呼吸协会（ERS）、日本、澳大利亚等发布的咳嗽指南[8-11]，在结构和内容上具有鲜明的中国特色。指南制定以来，对临床实践起到了良好的指导作用，显著提高了国内的咳嗽诊治水平。近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸

3、病学分会哮喘学组于2014年启动了2009年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：（1）指南制定方法和循证方法的介绍。（2）对原有的章节进行了更新和扩展。（3）增加了咳嗽的评估。（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。（6）增加了慢性咳嗽的少见病因。（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。一、方法学介

4、绍1.“指南”目标人群：咳嗽患者。2.“指南”目标用户：任何等级医院的呼吸专科医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科医生及其他相关科室人员。3.“指南”工作组人员组成：由呼吸内科专家、耳鼻咽喉头颈外科专家、4儿科专家、中医科专家、消化科专家、循证医学专家、临床流行病学专家、呼吸病相关专业学专业的研究生和医学编辑共同组成。4.文献检索选用数据库：（1）英文：Pubmed/Medline，Embase和CochraneLibrary；（2）中文：中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网和中文科技期刊全

5、文数据库。检索时间截止至2015年6月。针对每个具体临床问题，首先分别由同一专题的两个工作小组独立检索文献，根据纳入和排除标准进行文献筛选；然后制定统一的文献评价表格，由呼吸病学专业的临床医生和研究生对文献进行初评，初评不能确定的文献由指南工作组集中评价；最后指南工作组再次集中，文献逐篇进行复评。5.证据质量和推荐强度：本指南采用的证据质量和推荐强度分级标准，主要是结合ACCP2006年“咳嗽诊断和管理循证实践指南”所采用的分级标准[8,12]和GRADE（gradingofrecommendations

6、assessment,developmentandevaluation）方法[13]，具体见表1。证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级，分别用A、B、C和D表示；将推荐意见分为“强推荐、弱推荐和没有明确推荐意见”3个级别，分别用1、2和3表示。证据群（evidencebody）质量评价方法主要是根据GRADE方法，随机对照试验开始被定为高质量证据，观察性研究被定为低质量证据，然后根据是否存在研究缺陷、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚5种降级因素，或是否存在效应量大、剂量反应和所有合理的混杂偏倚增加

7、对估计效应的把握度3种升级因素，综合评价后由关键结局对应的证据质量来确定最后证据质量等级。如果纳入证据是已发表的系统评价/Meta分析，则其质量评价采用AMSTAR量表进行评价，在11项条目中满足9条者确定为高质量的系统评价/Meta分析。推荐方向和强度根据综合证据质量、利弊平衡、患者价值观和意愿，以及资源花费来确定[13]。指南制定小组召开多次全体共识会议，对每个具体问题和干预措施进行了充分的讨论。最后通过修改后的德尔菲法和GRADE表格进行投票表决。投票需遵守以下规则[14]：第一，对持续存在分歧的部

8、分，推荐或反对某一干预措施至少需要获得50%的参与者认可，且持相反意见的参与者比例需低于20%，未满足此项标准将不产生推荐意见。第二，一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，则需要得到至少70%的参与者认可。4表1证据质量和推荐强度分级标准证据质量证据等级解释A证据来自高质量的RCT或者系统评价/Meta分析B证据来自有研究缺陷的RCT或低质量的系统评价/Meta分析、高质量的观察性研究C证据来自非随机、病例对照或其他观察性研究D