一级综合医院评审标准实施细则

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1、word资料下载可编辑一级综合医院评审标准实施细则一、本检查标准适用范围第一章至第十章共40节165条237款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对基层医院督导检查标准。二、标准的项目分类表1第一章至第十章各章节的条款分布名称节条款第一章医院功能与任务255第二章医院管理134363第三章医疗质量体系及管理268第四章患者安全41520第五章医疗质量管理与持续改进63036第六章护理质量管理与持续改进52731第七章医院感染管理与持续改进21622第八章药事管理和药物使用41226第九章医技管理与持续改进21126合计40165237三

2、、检查表述式（一）检查采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生局根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”专业技术资料word资料下载可编辑档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）检查标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于检查标准条款的性质不同，结果表达如表2

3、。表2标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3第一章至第十章检查结果项目类别第一章至第十章基本标准C级B级A级县级能力建设医院及市区医院≥90%≥60%≥20%一般团场医院≥88%≥58%≥18%进入团场医院≥86%≥56%≥16%检查结果按C级项目达标数排名，C级项目达标数≥90%后，按B级项目达标数排名。前十名将在卫生局通报中给予表彰。专业技术资料word资料下载可编辑第一章　医院功能与任务一、医院设置、功能和任务

4、符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点1.1.1医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。1.1.1.1医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。【C】1.住院床位总数20至99张。2.每床建筑面积不少于45平方米。3.每床至少配备0.7名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士。4.至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。5.至少有1名具有主治医师以上职称的医师。6.设备：①基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、

5、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温水浴箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、医疗纯水制造系统。②病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、枕套4个、床头柜1个、暖水瓶1个、面盆2个、痰盂或痰杯1个。【B】符合“C”，并1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。2.实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.43.床位使用率≥70%%。【A】符合“B”，并1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。2.床位使用率≥80%

6、%。1.1.2医院的功能、任务和定位明确。1.1.2.1应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。可提供24小时急诊诊疗服务。【C】完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。【B】符合“C”，并1.开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。2.能对乡村医生、卫生员进行培训。【A】符合“B”，并可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.3科室设置符合医院功能和任务的要求。1.1

7、.3.1科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。【C】1.获得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》。2.医院名称与《医疗机构执业许可证》一致。3.医院设置有内儿科、外妇科、药房、化验室、X光室、消毒供应室、院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。【B】符合“C”，并设置有内科、外科、妇产科、急诊抢救室、手术室、处置室、预防保健室、医务科、护理部、病案统计室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。【A】符合“B”，并至少设有急诊科、儿科、中医科、五官科、图书室等。专业技术资料word资料下载可编辑二、完

8、成政府指令性任务评审标准评价要点1.2.1开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.2.1.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。【C】1.有针对本地区人群健康