附件一：江苏省科技型企业技术创新资金项目申报书

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1、附件1：技术领域：项目编号：江苏省科技型企业技术创新资金项目申报书项目名称:申报单位:法人代码:经营地址:邮编:项目负责人:电话:所在地区:（县、县级市、市辖区、国家高新区）所属载体:所属载体地址：市、县（县级市）、国家高新区科技局:项目填报日期:江苏省科学技术厅二Ο一二年制13一、项目负责人基本情况1、基本情况姓名性别出生日期文化程度学位专业技术领域技术职称执业资格现任职务国籍身份证或护照号主要业绩及个人简历2、项目负责人科技创新及知识产权拥有情况申请人组织（参与）创新开发的重点产品或技术情况产品或技术名称参与开发时间担任何种角色申请人获得或拥有的主要知识产权情况（特别是发明专利）知识产权

2、成果名称专利或版权著作权号个人排名133、项目负责人综合经营管理能力主要阐述申请人在技术创新、资本运作、资源整合、经营管理等方面的综合能力及其成功案例介绍（限1500字）：13二、企业情况包括企业基本情况、技术设施及开发能力、产学研合作情况、资产经营及财务状况、企业管理情况等，在下列表格中阐述。1、企业基本情况企业注册时间注册地址注册资本万元法人代表身份证号码企业登记类型□国有及控股企业□集体企业□股份合作企业□联营企业□有限责任公司□股份有限公司□私营企业□港、澳、台商投资企业□外商投资企业□其他企业股东构成股东名称投资者经济形态（公司法人、自然人及号码）所占股份（%）投资方式企业特性□大

3、专院校人员创办企业□科研院所人员创办企业□留学人员创办企业□科研院所整体转制企业□经认定的省级高新技术企业□国家高新区内的企业□国家级孵化器内企业□省级孵化器内企业□软件园内企业1.企业管理团队介绍（限500字）2.企业现有开发、生产、营销等能力论述（限500字）3.企业发展历程及抵御风险能力（限1000字）4.企业近两年销售赢利情况、发展潜力以及到2013年发展目标（限1000字）132、企业科技创新及知识产权拥有情况企业创新开发的重点产品或技术情况产品或技术名称开发时间企业申请或拥有的主要知识产权情况（特别是发明专利）知识产权成果名称专利或版权著作权号3、企业财务经济状况　　　　　　　　

4、　　　　　　　　单位：万元2009年2010年2011年总资产总负债所有者权益固定资产总额总收入产品销售收入净利润上缴税费流动资产流动负债研发经费投入资产经营及财务状况简要说明（特别说明2011全年）13三、项目情况1、项目研究的目的、意义（突出说明对科技、经济和社会发展的作用）:2、项目技术基础：（1）成果情况表技术来源（选择一项）1.自有技术2.产学研合作开发技术3.国内其他单位技术4.引进技术本企业消化创新5.国外技术（按最高级别选择一项）1."863"计划2.国家973计划3.国家自然科学基金4.国家科技攻关计划5.国家级其它计划6.省部级计划7.地方科技计划8.其他项目现处阶段（选

5、择一项）1.研发阶段　2.中试阶段　3.试销售4.小批量生产5.中试且有小批量生产技术权益（选择一项）1.本单位独立开发，拥有技术全部所有权。2.与有关单位合作开发，联合拥有技术所有权。3.由外单位技术转让，本单位拥有技术全部所有权。4.由外单位技术许可，本单位拥有技术使用权，无所有权。关于技术权益的简要说明：项目列入国家、省、市计划情况计划名称计划编号下达部门经费(万元)与项目相关专利情况专利号码专利名称专利类型专利权人进展情况名称性质与项目单位关系与项目相关的其它知识产权情况（2）项目已有技术基础描述（包括：本项目研究现有起点科技水平及已存在的知识产权情况，有关的主要论文、专著情况，小试

6、或中试成果情况，现有装备条件，以往承担国家、省级等各类科技计划项目完成情况等）。133、项目技术方案（1）总体目标(包括实施期限、计划投资、预期规模等)（2）总体技术方案（包括项目所依据的技术原理、主要技术与性能指标、项目拟执行的质量标准类型、质量标准名称）（3）项目创新内容（4）项目技术开发可行性（包括国内外相关技术的研究、开发现状，申报项目研究内容及涉及的关键技术及技术指标的描述，项目技术或工艺路线描述，项目技术实现主要面临的风险和应对措施）4、项目市场与竞争（包括国内外市场应用现状、未来市场预测、竞争优势分析、市场开发等）5、项目经费概算及来源（1）经费筹集情况（经费单位：万元）名称合

7、计单位自筹银行贷款其他来源政府部门地方支持方式拟申请省拨款部门匹配省辖市科技局县（区）科技局孵化器管理机构项目总投资已投入经费新增经费已投入经费（包括政府部门、其他资金投入）情况说明：13（2）新增经费预算（单位：万元）序号新增总经费其中:省拨款科目名称经费额用途说明经费额用途说明11、设备费2（1）购置设备费3（2）试制设备费4（3）设备改造与租赁费52、材料费63、测试化验加工费74、燃料动力费85、差旅