流行性感冒中医临床

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1、流行性感冒中医临床病例报告表（CaseReportForm）受试者编号：□□受试者姓名拼音缩写：□□□□研究者姓名：入组时间：□□□□年□□月□□日年月日在正式填表前，请认真阅读以下填写说明填写说明1．筛选合格者填写正式临床信息采集表。2．临床信息采集表请使用黑色钢笔或签字笔用力填写，不得使用圆珠笔或铅笔。3．填写务必认真、准确、清晰、如实，不得随意涂改，如填写确有错误，修改时不得涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，并由临床调查医师在修改处签名、注明日期。例如：2428王红2017.06

2、.12。4．受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每字的首字母。例如：张月张月明上官文清5.病例编号原则：入组病例序号□□，入组病例序号是指该患者是本单位所纳入调查的第几位患者。例如：纳入调查的第5位患者6．请在各项目需要填写的□内划√，如；所在栏目填写相应的文字或数字，不得留空。7．所有实验理化检查的检验项目必须全部完成。8．具体用药剂量和时间不明，请注明。流行性感冒中医临床病例报告表流程图观察时间第1天第2天第3天第4天第5天第6

3、天第7天第8天第9天详细病史采集★中医症状调查★★★★★★★★★实验室检查★★★影像学★★心电图★★★治疗方案★★★医院随访★★★电话随访★★★★★★研究者签字★★★★★★★★★诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。（一）临床诊断病例出现流感临床表现，有流行性学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。（二）确定诊断病例有流感临床表现，且具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1.流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。2.流感病毒分离培

4、养阳性。3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。（三）出现一下情况之一者为重症病例1.持续高热>3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；5.合并肺炎；6.原有基础疾病明显加重。（四）出现一下情况之一者为危重病例1.呼吸衰竭；2.急性坏死性脑病；3.脓毒性休克；4.多脏器功能不全；5.出现其他需要进行监护治疗的严重临床情况。研究中心编号□□患者姓名拼音字母

5、□□□□就诊日期第一次评估□□□□年□□月□□日第1天入组选择表纳入标准是否①符合西医诊断标准；②符合中医疾病诊断标准；③患者自愿接受本治疗并签署知情同意书的；④依从性好，能接受治疗并配合完成临床观察者。□□□□□□□□如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究。一、排除标准是否①急性上呼吸道感染普通感冒患者；②呼吸系统疾病急性发作，没有合并流感者；③精神疾病患者；④不愿接受本试验治疗或复查的患者。□□□□□□□□如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究。研究中心编号□□患者姓名拼音字母□□

6、□□就诊日期第一次评估□□□□年□□月□□日第1天一般资料性别：□男□女出生日期：□□□□年□□月□□日年龄：岁身高：□□□cm体重：□□□kg是否妊娠：□否□是妊娠时间：周科室：门诊号:病历号：一般情况体温□□.□℃呼吸□□次/分静息心率□□□次/分血压收缩压□□□/舒张压□□□mmHg舌：苔：脉象：诊断诊断依据：□1.临床症状□2.血象□3.血生化□4.病原学检查□5.影像学□6.其他胸片/胸部CT检查描述：确诊日期：□□□□年□□月□□日中医辨证分型：轻证□1.风热犯卫型□2.热毒袭肺型重症□1.毒

7、热壅肺□2.毒热内陷，内闭外脱恢复期□气阴两虚，正气未复既往史□无□有□慢性呼吸系统疾病□心血管疾病（除外高血压）□肾病□肝病□血液病□神经系统及神经肌肉疾病□代谢及内分泌疾病□免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染）□其他接触史□无□有是否密切接触□是□否发病前1周内是否接触过流感患者？□是□否□不详与流感患者接触时间：□□□□年□□月□□日□□时发病前1周内有无旅居史？□有□无□不详发病前1周内国外旅居：□无□有，国地区发病前1周内国内旅居：□无□有，省市（县）流感发病后诊疗情况发病时间□□□□

8、年□□月□□日□□时发病时体温□□℃发热持续时间□□h发病后首次就诊时间□□□□年□□月□□日□□时发病后既往治疗方案（包括药物名称、用法、开始日期及疗程）研究中心编号□□患者姓名拼音字母□□□□就诊日期第一次评估□□□□年□□月□□日第1天临床观察表症状无轻中重发热□无□37.3～38.5℃□38.6～39.5℃□39.5℃以上恶寒□无□微恶风□恶寒，加衣被不减□寒战头身痛□无□轻微头身痛，时作时止□持续头身疼痛，但可忍□头