医院感染管理制度与职责

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1、第一部分医院感染管理制度一、医院感染管理制度1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院感染管理制度。2、医院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院感染管理委员会负责制定全院医院感染控制规划、管理制度，医院感染管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院感染管理小组负责落实。3、医院职工应自觉遵守医院感染管理制度，不断的提高对医院感染的认识，有效地预防与控制医院感染的发生，杜绝医院感染暴发事件流行。4、各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。5、

2、医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。6、医院对各科室（部门）医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。7、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院感染管理委员公审定后方可施工。-193-8、对违反医院感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。二、医院感染管理科(办公室)工作制度1、加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。

3、2、负责拟定医院感染管理计划，提供主管院长和医院感染管理委员会审批后组织实施。3、健全医院感染管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。4、深入科室、监督、检查全院有关医院感染管理制度执行情况。5、做好全院医院感染发病率、医院感染危险因素及高危人群、医院感染漏报率等监测，调查、收集、整理、分析各监督测资料，并按要求上报。6、定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意见，并及时向全院反馈。7、定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。8、对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的购置

4、、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。-193-9、对可能导致医院感染暴发流行的因素或医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报告。10、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。11、定期将医院感染管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间的医院感染管理工作。三、医院感染发病率监测制度1、认真执行医院感染病例上报的有关规定，降低医院感染发病率、漏报率，杜绝医院感染的暴发流行。2、临床科室医院感染管理人员，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监督，并采取有效

5、地防治措施。3、各临床科室医师应按照卫生部颁布的《医院感染的分类及诊断标准》，对所经治的病人实施主动而连续的监测。4、对疑似和确诊的医院感染病例，留取临床标本，进行实验室检查，包括病原体的直接检查、分离、培养及抗原抗体的检测和药敏试验。5、对已确诊的医院感染病例，经管医师必须填写医院感染病例登记表，要求项目填写齐全，字迹清楚，由医院感染管理办公室统一回收；病人出院后应在出院病历首页“医院感染”栏内，如实填写。6、医院感染管理专（兼）职人员应定期和不定期的深入高危科室，对高危人群实施前瞻性监测。-193-7、一旦有医院感染暴发流行的趋势，科室应立即上报不得隐瞒，医院

6、感染管理办公室负责组织人员进行调查、采样，迅速采取有效的措施。8、医院感染管理办公室根据医院感染病例登记表和前瞻性监测资料，每月对全院医院感染发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计，每季定期对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。四、医院感染病例监测登记报告制度1、科室发生医院感染散发病例，监控医师应在24小时内登记，并报告感染管理办公室。2、临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。3、医院

7、感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。4、发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，3小时内向医院领导报告。5、确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在6小时内向所在地疾控中心报告。五、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度-193-根据《医院感染管理规范》要求，按照《消毒技术规范》方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。(一)压力蒸汽灭菌程序监测1、每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及灭菌操作者

8、、检查者签