河北省卫生行政执法文书样式

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1、河北省卫生行政执法文书样式（2013版）卫生行政执法文书目录及样式1、产品样品采样记录2、非产品样品采样记录3、产品样品确认告知书4、检验结果告知书5、卫生监督意见书6、卫生行政控制决定书7、解除卫生行政控制决定书8、查封、扣押决定书9、查封、扣押处理决定书10、查封、扣押延期通知书11、物品清单12、公告13、封条14、案件受理记录15、案件移送书16、立案报告17、现场笔录18、询问笔录19、证据先行登记保存决定书20、证据先行登记保存处理决定书21、案件调查终结报告22、合议笔录23、行政处罚事先告知书2

2、4、陈述和申辩笔录25、陈述和申辩复核意见书26、行政处罚听证通知书27、听证笔录28、听证意见书29、行政处罚决定书（样式二）30、当场行政处罚决定书31、送达回执32、催告书33、强制执行申请书34、结案报告35、续页36、卫生行政执法建议书编号:产品样品采样记录被采样人:采样地址:采样方法:采样时间年月日时采样目的:样品名称规格数量包装状况或储存条件生产曰期及批号生产或进口代理单位采样地点被采样人签名采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第

3、三联随样品送检。卫生行政执法文书编号:非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号：采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月曰备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定产品样品确认告知书文号:本机关依法于年月曰在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，_年_月_日生产的批号为，规格为，标识为的样品

4、。根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：卫生行政机关名称并盖章年月曰备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。卫生行政执法文书检验结果告知书文号:本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检

5、测报告（编号：）。依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起_日内提出书面复核申请，并申明理由。有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。特此告知。联系人：联系电话：当事人签收：卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。编号:

6、卫生监督意见书当事人:地址:联系电话:监督意见:当事人签收：卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫生行政执法文书卫生行政控制决定书鉴于原因，根据的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：控制物品或场所名称控制地点控制方式本机关将于日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。当事人签收:卫生行政机关名称并盖章年月

7、日年月曰备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定解除卫生行政控制决定书文号本机关于年月日作出的号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。特此通知。当事人签收：卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。卫生行政执法文书查封、扣押决定书文号当事人：地址：经查，你（单位）行为涉嫌违反的规定，根据的规定,本机关决定对你（单位）涉案物品予以扣押，详

8、见物品清单；对你（单位）下列场所、设施予以查封：本机关将于30日（不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定期限）内对上述被查封扣押的场所、设施或财物作出处理决定。如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向或人民政府申请行政复议，也可在3个月内向人民法院起诉。当事人签收：卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。中华人民共和国国家卫生和计