医疗费用增长对医疗保险基金的影响及对策研究

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1、医疗费用增长对医疗保险基金的影响及对策研究摘要：医疗费用的持续快速增长推动了人们对医疗保险的需求，由此建立的医疗保险基金能否保证其支付能力并实现可持续发展，己成为公众关注的焦点。在基金来源收入确定的情况下，医疗费用增长是导致基金收支不平衡的主要威胁。造成医疗费用增长的因素包括医疗保险外部和内部因素，前者给基金带来了巨大的财务压力，应该采取措施积极应对；后者形成了基金风险，成为应重点控制的领域。关键词：医疗费用；信息不对称；基金风险；道德风险：风险控制改革开放20多年来，我国医疗费用不断增长。1996-XX年，我国人均门诊和住院费用平均每年增长13%和11%,大大高于人均收入的增长幅度，人民群

2、众经济负担沉重（高强，XX）；医药卫生消费支出已成为我国居民继家庭食物、教育支出后的第三大消费（中国卫生年鉴编辑委员会，XX）。目前，°%的城市居民和°%的农村人口没有任何医疗保障，医疗保障覆盖面太小，全民健康保障制度尚未建立（高强，XX）。面对高昂的医疗服务费用，人们对医疗保险的期待和需求日益高涨。按照医疗保险产品供给主体的不同，医疗保险主要可以划分为社会医疗保险和商业医疗保险。无论是社会医疗保险机构还是商业医疗保险公司，其面对的重要问题就是要保障按照一定的保险费率收取的医疗保险费和建立的基金，足以补偿被保险人发生伤病后的医疗费用支出，并在财务上能够达到收支平衡、留有结余或者盈利。本文中笔

3、者将两者积累的基金统称为医疗保险基金。医疗费用支出的持续快速增长，无疑是导致医疗保险基金收支不平衡的主要威胁。因此，从医疗费用增长的原因人手，深入探讨如何缓解基金财务压力、减少基金风险、实现医保制度的可持续发展以及保险公司的良性发展，具有重大的理论和现实意义。一、医疗保险外部因素造成的医疗费用增长与医疗保险基金财务压力人口老龄化、疾病谱的变化、医疗科技的进步、保健需求的变化和通货膨胀等医疗保险外部因素，使得满足公众医疗服务需求的医疗费用开支数目巨大；而且随着人均寿命的延长和死亡率的下降，在许多国家，社会医疗费用的增长趋势仍将持续。但这些导致医疗费用增长的因素在长期内是相对稳定和可预期的，因此

4、从技术上讲，在制定费率时可以把这些因素考虑在内。如果将医疗保险基金风险定义为实际医疗费用支出偏离事前的预期，那么短期内这些因素由于对医疗保险基金的不确定性影响有限，因此不应视为导致医疗保险基金风险的因素。然而，医疗保险基金的建立并非无本之木、无源之水，若这些因素引起的医疗费用增长超出了社会的经济支持能力，则是非常危险的；它不仅会给财政背上沉重的包袱或使商业保险公司退出供给，而且最终也会导致人民健康福利的丧失或减少。以人口老龄化对社会医疗保险基金的影响为例，一方面，由于老年人的发病率和患慢性病的比率都很高，因此随着老年人口的增加，对基金的需求量将逐年增加__据测算，1978-1985年和198

5、5-1989年两个时间段的公费和劳保医疗费用的涨幅中，老龄化因素分别为°%和°%（雷海潮，1996）,而我国现在60岁以上的老年人总共有亿人左右，到2020年将增加到亿人，到2050年将增加到亿人左右（项怀诚，XX）;另一方面，供给社会医疗保险基金的来源即在业劳动人口所占的比例却在下降，医疗需求的相对无限性和基金筹集的有限性形成了悬殊的落差，医疗保险基金的财务压力可见一斑。二、医疗保险内部因素造成的医疗费用增长与医疗保险基金风险引起医疗费用增长的一个重要源头在于医疗保险本身。早在1970年，Feldstein就提出了医疗保险导致医疗服务价格的上升（费尔德斯坦，1998）o这一观点深刻揭示了保

6、险与医疗费用增长之间的矛盾关系。医疗保险市场上参与主体众多，包括保险机构或保险公司、投保人或被保险人（患者）以及医疗服务提供者。投保人或被保险人向保险人缴纳保费以获得医疗保险保障，在其身患疾病时由医疗机构提供相应服务，所发生的医疗费用由保险人负责支付，医疗机构由此得到补偿。但医疗保险市场中参与者之间存在严重的信，皂、不对称，由于人为的因素，很容易改变疾病风险的发生概率和损失程度，使实际医疗费用支出偏离预期的基金风险。在信息不对称与利益不一致的情况下，具有机会主义倾向的投保人或被保险人（患者）和医疗服务提供者会利用自身的信息优势谋取利益。他们的道德风险行为会引起医疗费用的恶性膨胀，成为基金风险

7、的根源，主要表现在投保人或被保险人（患者）的过度需求行为和医疗服务提供者的过度服务行为两方面。（一）投保人或被保险人（患者）过度需求的原因和影响投保人或被保险人的过度需求行为主要表现为无病呻吟、小病大治、谎报或夸大病情、冒名顶替等。以社会医疗保险为例：据有关资料显示，我国目前参保的12708万人员中，50%以上人群有医疗资源过度利用的行为，导致1/3以上的药品资源存在浪费；50%的诊疗项目为个人主观意向的要求