梗阻性黄疸细菌移位及内毒素血症的原因及非手术干预

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1、梗阻性黄疸细菌移位及内毒素血症的原因及非手术干预【摘要】梗阻性黄疸是外科较为常见的疾病，其基本病变是各种原因导致的胆道梗阻。梗阻性黄疸时肝脏分泌的胆汁（胆汁酸、胆固醇、胆色素、卵磷脂及多种无机盐等）不能有效的进入肠道，发挥其应有的生理作用，从而引起胃肠道、血液、免疫系统及其他一些重要脏器的病理生理改变。其中内毒素可能起主导作用，如何从根本上降低内毒素水平，减少内毒素的吸收及降低内毒素的生物学活性成为今后研究的一个重点。【关键词】内毒素；黄疸梗阻性黄疸是外科较为常见的疾病，其基本病变是各种原因导致的胆道梗阻。梗阻性黄

2、疸时肝脏分泌的胆汁（胆汁酸、胆固醇、胆色素、卵磷脂及多种无机盐等）不能有效的进入肠道，发挥其应有的生理作用，从而引起胃肠道、血液、免疫系统及其他一些重要脏器的病理生理改变。其中内毒素血症、细菌移位造成的局部和全身损害严重影响梗阻性黄疸的治疗效果及预后。1梗阻性黄疸引起机体内毒素血症及细菌移位的原因1.1肠道细菌因素1.1.1肠道正常菌群。肠道常驻正常菌群是一个相互依赖又相互作用的微生态系统，其中深层主要寄生着厌氧菌，中层为类杆菌、消化链球菌，表层是大肠杆菌、肠球菌等。表层的需氧菌(主要为大肠杆菌)可游动在肠腔中，而

3、深层的厌氧菌紧贴在肠粘膜表面，被糖衣包被，比较稳定，形成膜菌群，能阻止表层具有潜在致病性的需氧菌或外来菌直接粘附于肠粘膜细胞。胆盐通过其乳化作用在保持机体固有的微生态环境的稳定中发挥着重要作用。梗黄时胆盐的缺乏破坏了机体的微生态环境，同时也失去了微生态环境对机体的防护作用。1.1.2肠道条件致病菌。肠道是机体最大的细菌和病毒库，胆道梗阻时胆汁酸的肠肝循环会受到抑制，导致肠道胆盐缺乏，无法发挥胆盐抑制肠菌过度繁殖及吸附内毒素作用，G－杆菌出现优势繁殖。另外，梗阻性黄疸时肠道交感神经的兴奋性增加、NO合成物的增加、肠壁

4、结构的损害等因素导致肠动力减弱，肠道内容物转运延迟，也可导致肠道细菌特别是G－杆菌的过度增殖。而内毒素存在于G－杆菌菌体外膜，这样就不可避免地产生大量内毒素以及发生细菌移位。1.2机体免疫因素1.2.1全身免疫因素。梗黄时机体的细胞免疫功能状态发生明显改变。临床上梗黄患者对迟发性皮肤过敏反应实验无反应和相对无反应的发生率很高。实验表明，胆总管结扎鼠皮肤移植排斥反应发生较晚，接受心脏移植后存活时间延长，这说明梗黄机体的细胞免疫功能下降［1］。梗黄对机体的T淋巴细胞功能影响较早且持久，胆道梗阻后3天T细胞增殖能力即明显

5、减弱,并且免疫力下降随梗阻时间延长而加重。研究发现胆汁郁积能抑制干扰素诱导的腺苷酸合成和自然杀伤细胞活性,使其杀菌能力下降。临床上梗黄病人自然杀伤细胞数量明显减少，术后进一步降低，说明梗黄对自然杀伤细胞的功能也有影响。梗黄患者至少50%术前存在网状内皮系统功能抑制。以肝脏枯否细胞为例，梗黄时枯否细胞吞噬和清除细菌能力开始下降,表现出免疫抑制现象。研究发现枯否细胞的吞噬功能受损可引起阻黄病人对感染的易感性增高。梗黄时，腹腔巨噬细胞的代谢率下降，吞噬和分泌活性淋巴因子的功能明显降低。腹腔巨噬细胞是抵御肠源性感染的第一道

6、防线，其功能抑制对肠细菌移位和内毒素血症起重要的促进作用。近年来,梗黄对脾免疫功能的影响也得到进一步研究和认识。以梗黄鼠脾细胞悬液作为供体移植给正常鼠,其移植抗宿主反应减弱,宿主鼠也不能激发正常细胞免疫反应。另外,脾淋巴细胞白介素22生成和活性下降,自发性抑制性T细胞活性增强。以上研究均表明梗黄时机体脾功能全面受抑制。梗黄时机体的中性粒细胞功能亦受影响,体内中性粒细胞粘附、游走等运动能力减弱，肠系膜静脉内注入趋化物质血小板活化因子未能使之增强。另外,免疫细胞自身的数量、结构或组成改变也十分关键。不少学者甚至认为免疫

7、细胞间网络调节紊乱是梗黄全身免疫力降低的主要原因。总之，影响梗黄机体免疫功能因素不仅仅限于单一途径，而是多种途径和因素的共同结果。1.2.2局部免疫因素，即肠道免疫屏障因素。由肠相关淋巴组织构成，包括肠粘膜间质中的T淋巴细胞、B淋巴细胞和浆细胞，而免疫作用由浆细胞产生的IgA、IgG和IgM完成，其中主要为IgA，在肠道中以分泌型IgA即SIgA形式存在，其功能为中和病毒、毒素和酶等生物活性杭原。实验证明梗黄时机体肠道免疫屏障功能降低（详见肠道免疫屏障）。1.3肠道屏障因素1.3.1机械屏障。由肠道粘膜上皮细胞、细

8、胞间紧密连接与菌膜三者构成，能有效阻止细菌穿透粘膜进入深部组织。研究证实，大鼠胆管结扎1周即可发现肠粘膜厚度减少，绒毛高度降低，并可见到细胞间连接破坏，小肠粘膜细胞空泡变性和线粒体肿胀。胆管结扎10天的大鼠小肠粘膜凋亡细胞增多，粘膜通透性加大。梗阻性黄疸能对小肠粘膜机械屏障功能带来损伤。究其原因，是因为在梗阻性黄疸状态下，肠系膜血流的减少,以及缺血-再灌注损