上消化道出血诊断与治疗论文

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1、上消化道出血诊断与治疗论文失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在1以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，0〜1001以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作力估计失血量的资料，往往不太精确代写论文。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。一、一般状况失血量少，在4001以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在lh内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在4001以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表

2、示岀血量大，失血至少在12001以上；若山血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血己达20001以上。二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代倦功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100〜120次以上，失血估计为800〜16001;脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达16001以上。有些病人岀血后，

3、在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血8001以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但己进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800〜16001时（占总血量的20%〜40%）,收缩压可降至9.33〜10.67Pa（70〜80Hg），脉压小。急性失血16001以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67〜9.33Pa（0〜70Hg）

4、,更严重的出血，血压可降至零。有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.8,表示血容量正常，指数=1，大约失血800〜12001（占总血量20%〜30%），指数gt;l，失血1200〜20001（占总血量30%〜0%）。有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便则提示为消化道出血。四、血象血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血

5、液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3〜4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大在12001以上。大出血后2〜h,白细胞计数可增高，但通常不超过1X109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。五、尿素氮上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1〜2天达高峰，3〜4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率不降，则不仅尿素氮增

6、高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133P1/L(l.g%)以下而尿素氮gt;14.281/L(40g%)，则提示上消化道出血在10001以上。［判断是否继续出血］临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血10001，柏油样便可持续1〜3天，大便匿血可达1周，出血20001，柏油样便可持续4〜天，大便匿血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。1.反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。2.胃管抽出物有较多新鲜血。3.在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输

7、血后，中心静脉压仍在下降。4.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。.肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为山血已减少、减慢甚至停止。［出血的病因诊断］对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是