彭斌：急性缺血性脑卒中诊治规范方案讲解

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1、[CSC2018]彭斌：急性缺血性脑卒中诊治规范讲解2018-05-18 来源：医脉通 我要投稿缺血性脑卒中 彭斌 CSC2018评论（0人参与）近三年，国家卫计委脑卒中防治工程委员会就脑血管病相关领域制定了21个规范，对规范的讲解能更好地推动临床中更规范的管理和治疗病人。在2018年中国脑卒中大会的缺血性卒中热点论坛上，来自北京协和医院神经科的彭斌教授对急性缺血性脑卒中诊治规范进行了解读。近三年发布的重要指南➤2015年4月我国发表了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》➤紧接着5月份又发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介

2、入诊疗指南》➤2016年AHA/ASA发表《2015急性缺血性卒中患者早期血管内治疗（更新版）》➤2017年5月国家卫计委脑卒中防治工程委员会发布《中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》➤2018年1月AHA/ASA发布《2018急性缺血性脑卒中早期管理指南》2018年AHA/ASA急性缺血性脑卒中早期管理指南与以往指南有所不同，进行了两次修订。其最初版本非常全面，包括院前管理系统、急诊评估及一般治疗、溶栓治疗、机械取栓、其他专科治疗、支持及并发症处理、康复、早期二级预防及卒中教育。第一次修订了溶栓的时间窗，第二次对指南内容进行了大

3、范围的删减。中国脑卒中防治指导规范解读今年，国家卫计委脑卒中防治工程委员会将21个规范进行整理，形成了一个合订本手册。这一规范也结合了一些最新的证据进行了修订。1.急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准➤急性起病➤局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损➤症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（当缺乏影像学责任病灶时）➤排除非血管性病因➤脑CT/MRI排除脑出血2.急性缺血性卒中诊断流程第一步：是否为卒中？排除非血管性疾病第二部：是否缺血性卒中？进行脑C

4、T/MRI检查，排除出血性卒中第三步：卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估第四步：是否进行溶栓治疗或血管内取栓治疗？核对适应证和禁忌证第五步：病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因3.静脉溶栓本规范结合2016年Stroke发布的AHA/ASA对急性缺血性卒中rtPA静脉溶栓治疗的患者入组及排除标准的科学释义，对静脉溶栓的禁忌证和适应证进行了调整和修改。主要体现在以下几方面：1）年龄➤年龄≥18岁患者在时间窗内接受阿替普酶静脉溶栓治疗是安全和有效的；小于18岁的急性缺血性脑卒中患者

5、阿替普酶静脉溶栓的安全性与有效性尚未确定。2）既往疾病后遗残疾➤阿替普酶静脉溶栓并不增加有后遗残疾患者症状性脑出血风险，建议对后遗残疾的患者（mRS≥2）可以进行阿替普酶静脉溶栓，但应充分评估及考虑患者及家属意愿（II级推荐，B级证据）。3）痴呆➤痴呆患者可能从阿替普酶静脉溶栓治疗获益，推荐在考虑患者预期寿命及病前功能状态的前提下个体化决策（II级推荐，B级证据）。4）疾病严重程度➤发病时间在3小时内的症状严重的患者，尽管出血转化的风险增加，但临床仍可获益，推荐阿替普酶静脉溶栓（II级推荐，B级证据）；对轻型致残性卒中的患者应推荐

6、阿替普酶静脉溶栓（I级推荐，B级证据），对非致残性轻型卒中，可以考虑阿替普酶静脉溶栓，但应充分权衡获益与风险（III级推荐，C级证据）➤推荐对发病3-4.5小时内、NIHSS≤25的患者阿替普酶静脉溶栓（I级推荐，B级证据），NIHSS>25的患者阿替普酶静脉溶栓获益尚不确定（III级推荐，C级证据）；轻型致残性卒中，可以考虑静脉阿替普酶静脉溶栓，但应权衡获益与风险（II级推荐，C级证据）。5）使用抗血小板药物➤病前使用抗血小板药物并非阿替普酶静脉溶栓的禁忌症，推荐对发病前使用单一抗血小板药物的患者进行阿替普酶静脉溶栓治疗，获益大

7、于可能存在较小的症状性脑出血的风险（I级推荐，A级证据）。➤推荐对使用联合抗血小板药物（如阿司匹林联合氯吡格雷）的患者进行阿替普酶静脉溶栓治疗，获益超过症状性脑出血的风险（I级推荐，B级证据）。6）月经期➤对无月经过多病史、在月经期发生急性缺血性脑卒中的患者可推荐阿替普酶静脉溶栓治疗，但应告知可能增加月经量及可能产生的后果（III级推荐，C级证据）。7）颈部动脉夹层（颅外段）➤对明确或考虑颈部动脉夹层是本次急性缺血性脑卒中的病因、且发病在4.5小时内的患者进行阿替普酶静脉溶栓是安全的，倾向推荐实施（II级推荐，C级证据）。8）未破

8、裂颅内动脉瘤➤可以推荐对颅内有未破裂且未经治疗的小动脉瘤（<10mm）患者进行阿替普酶静脉溶栓（II级推荐，C级证据）；对颅内有未破裂且未经治疗的巨大动脉瘤患者进行阿替普酶静脉溶栓的有效性尚不确定（III级推荐，C级证据）。9）颅内血管畸形➤对有颅