健康评估 第四章 常见症状评估

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1、第四章常见症状评估第一节发热发热：机体由于致热源作用或其他原因引起体温调节中枢的功能障碍，体温高出正常范围。一、病因1、感染性发热：因各种病原微生物、寄生虫感染引起。2、非感染性发热包括：①无菌性坏死组织吸收；②抗原-抗体反应；③内分泌与代谢性疾病；④皮肤散热减少；⑤体温调节中枢功能障碍；⑥自主神经功能紊乱。二、发生机制在正常情况下，机体的产热和散热保持动态平衡。各种原因导致产热增加或散热减少，则可出现发热。1、致热源性发热包括①外源性致热源：由各种微生物及其产物、无菌性坏死组织、抗原-抗体复合物等不能通过血-脑屏障的大

2、分子物质，通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源而引起发热；②内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介素、干扰素等，通过血-脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使体温调定点上升，产热增多；另一方面使交感神经兴奋，皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少，从而导致产热大于散热，体温升高引起发热。三、临床表现1、发热分度常以口腔温度为标准，可分为：低热：37.3-38℃中度发热：38.1-39℃高热：39.1-41℃超高热：41℃以上2、临床经过及特点发热一般可经过三个时

3、期：（1）体温上升期：分为骤升型和缓升型；（2）高热持续期（3）体温下降期：分为骤降型和缓降型。3、常见热型临床意义（1）稽留热：体温持续在39-40℃间，24小时波动范围不超过1℃，持续数日或数周。（2）弛张热：体温高达39℃以上，体温最低时仍高于正常，24小时内体温波动范围>2℃。（3）间歇热：发热期与无热期交替出现，体温可上升至39℃以上，持续数小时或数日，然后下降至正常。（4）不规则热：发热无一定规律。（5）波状热：体温逐渐升高达39℃以上，数天后又逐渐下降至正常水平，如此反复多次，体温呈波状起伏。（6）回归热：

4、体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常，高热期与无热期各持续数天后规律性的交换。四、护理评估要点1、发热出现的具体时间、季节，起病的缓急，发热程度，是否进行过体温的测量和记录；呈持续性还是间歇性；2、是否伴有畏寒、寒战、大汗、盗汗；3、是否伴有咳嗽、腹痛、皮疹等多系统症状；4、患病以来精神状态、食欲、体重、睡眠及大小便等一般情况；5、患病后诊疗经过；6、询问传染病接触史等。五、护理诊断/问题1、体温过高与病原体感染有关；与相关原因所致的体温调节中枢功能障碍有关；2、体液不足与出汗过多、液体摄入不足有关；3

5、、营养失调与长期发热代谢率增高及营养摄入不足有关；4、口腔黏膜改变与发热所致口腔干燥有关；5、潜在并发症：惊厥；6、潜在并发症：意识障碍。第二节疼痛机体受损伤性刺激所引起的不愉快主观感觉和情感体验。按疼痛发生部位及传导途径可分为6种类型：1、皮肤痛；2、内脏痛；3、牵涉痛；4、躯体痛；5、神经痛；6、假性痛。一、病因与发生机制1、头痛的常见病因（1）颅内病变；（2）颅外病变；（3）全身性疾病；（4）神经官能症。2、胸痛的常见病因（1）胸壁、胸廓疾病；（2）呼吸系统疾病；（3）心脏与大血管疾病；（4）纵膈疾病；（5）其他。

6、3.腹痛的常见病因（1）急性腹痛：起病急，病情重，转变快。①腹腔内脏器官急性炎症；②急性弥漫性腹膜炎；③腹腔内脏器阻塞或扩张性疾病；④腹腔内脏器扭转或破裂性疾病；⑤腹腔内血管病变；⑥腹壁病变；⑦腹部牵涉痛；⑧急性腹痛。（2）慢性腹痛：起病缓慢，病程长，或为急性起病后腹痛迁延不愈或间歇性发作。多由于：①胃、十二指肠溃疡；②腹腔内脏器的慢性炎症；③慢性胃扭转、慢性肠扭转；④腹内实质性脏器因病变而肿胀，使其包膜张力增加而发生的疼痛；4、发生机制⑤腹内肿瘤；⑥中毒与代谢障碍性疾病；⑦神经、精神性疾病。二、临床表现不同病因导致的疼

7、痛，其疼痛的部位、程度、性质、持续时间、伴随症状等各不相同。1、头痛：①颅内血管性病变；②颅内占位性病变伴颅内高压；③血管性头痛或神经官能症；④全身性或颅内感染性疾病；⑤眼源、鼻源或牙源性头痛。2、胸痛①胸壁胸廓疾病；②胸壁炎症；③心绞痛；④急性心肌梗死；⑤食管疾病；⑥自发性气胸、胸膜炎；⑦肺梗死；⑧带状疱疹；3、腹痛①胃、十二指肠疾病；②胆结石；③小肠疾病；④阑尾炎；⑤结肠疾病；⑥急性弥漫性腹膜炎。三、护理评估要点1、评估有无疼痛相关病史和诱发因素；2、疼痛的临床特点；3、疼痛对病人的影响及伴随症状；4、诊疗与护理经过

8、；四、护理诊断、问题1、头痛与脑膜炎、脑外伤等引起颅内压增高有关。2、胸痛与冠状动脉狭窄、阻塞导致心肌缺血有感，与胸膜炎症、胸部损伤等有关。3、腹痛与胃肠平滑肌痉挛、胃酸刺激溃疡面、肝脏肿瘤迅速增大使肝包膜被牵拉等有关。4、潜在并发症；休克。第三节咳嗽与咳痰一、病因与发生机制1、呼吸系统疾病为引起咳嗽与咳痰最常见的病