健康评估常见症状评估发热疼痛课件

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1、第三章常见症状评估陈晓燕学习目标学习目标熟悉以上症状的概念及临床表现了解以上症状的病因及发病机制学会以上症状的评估方法具有正确评估以上症状的能力，并能根据收集的资料做出正确的护理诊断学习重点学会以上症状的评估方法能根据收集的资料做出正确的护理诊断学习难点以上症状的病因及发病机制根据收集的资料做出正确的护理诊断症状：在疾病状态下，机体功能异常时所产生的主观感觉或自身体验，如疼痛、乏力、食欲减退等。体征：经身体评估发现的异常表现。如肝大、脾大等。第一节发热病因与发病机制临床表现护理评估要点相关护理诊断/问题发热一、发热（一

2、）、发热的概念发热是指机体在致热源的直接作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。正常口腔温度：36.3-37.2℃一、发热（二）病因感染性发热非感染性发热无菌性坏死物质吸收抗原-抗体反应内分泌、代谢障碍皮肤散热障碍体温调节中枢功能障碍自主神经功能紊乱一、发热外源性致热源内源性致热源体温调节中枢温阈上升白细胞代谢增加肌肉运动皮肤血管、竖毛肌收缩产热增多散热减少发热（三）发生机制（四）临床表现低热：37.3℃～38℃。中等度热：38.1℃～39℃。高热：39.1℃～41℃。超高

3、热：41℃以上。1.发热分度2.发热过程体温上升期高热期体温下降期3、热型概念：将发热病人的不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上再把各体温数值点连接起来的曲线称为体温曲线，该曲线的不同形状称为热型。（四）临床表现3.常见热型稽留热弛张热间歇热回归热波状热不规律则热稽留热：体温持续在39-40℃，达数天或数周，24小时内体温波动不超过1℃。临床意义：伤寒高热期肺炎球菌肺炎稽留热弛张热：又称败血症热型。体温在39℃以上，24小时内体温波动超过2℃，但均在正常水平以上。临床意义：败血症风湿热化脓性炎症重症肺结核弛张热间歇

4、热：体温骤升达高峰（39℃以上）后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。临床意义：疟疾急性肾盂肾炎间歇热波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，持续数天又下降至正常水平，数天后又逐渐升高，如此反复多次。临床意义：布氏杆菌病波状热回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，数天后又骤然升高，如此规律性交替出现。临床意义：回归热霍奇金病回归热不规则热：体温变化无一定规律。临床意义：结核癌性发热风湿热不规则热（五）护理评估要点病史发热的特点：程度、临床经过、热

5、型伴随症状:1、伴寒战：提示病情较严重2、伴皮疹：提示某些传染病或药物过敏3、伴昏迷：提示中枢神经系统感染（五）护理评估要点机体反应：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统中枢神经系统、其他发热对病人的影响体温每升高1℃，心率增加10-18次/分，呼吸增加4次/分；食欲低下、恶心、呕吐、便秘和腹胀等消化系统症状。头痛、头晕、嗜睡、谵语和幻觉等神经系统症状。出汗是一种速效的散热反应，但大量出汗可造成脱水，甚至循环衰竭，应注意补充水和电解质。（五）护理评估要点诊断治疗与护理经过用药史、剂量与疗效；有无采取物理降温及疗效。临

6、床常用：酒精、温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟、脚心。冰袋夹于腋窝及额头（六）相关护理诊断/问题体温过高与病原体感染有关；与体温调节中枢障碍有关。体液不足与体温下降期出汗过多和（或）液体摄入量不足有关。营养失调低于机体需要量与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。口腔黏膜受损与发热所致的口腔黏膜干燥有关。潜在并发症惊厥、意识障碍。第二节疼痛一．定义：1994年国际疼痛研究学会将疼痛定义为:“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验”。疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应。概念：是机体

7、受到伤害性刺激所引起的痛觉反应。二、疼痛分类按发生组织器官和传导途径皮肤痛躯体痛内脏痛牵涉痛神经痛假性痛按部位分类头痛胸痛腹痛腰背痛关节肌肉痛按性质分类钝痛锐痛跳痛压榨样痛牵拉样痛按病程分类急性疼痛慢性疼痛按程度分类微痛轻痛甚痛剧痛三、疼痛分类1）痛觉的特点（1）痛觉感受器分布广泛。（2）痛觉与情绪相联系：引起负性情绪。（3）痛觉不存在适应。（4）痛觉有相互作用。2）疼痛是机体的一种保护性机制3）机体对疼痛的感受和反应个体差异较大4）疼痛易受各种因素影响生理因素：年龄、性别、部位、疾病状况等。心理因素：经验和记忆、情绪

8、、注意力、个性、经济文化（1）生理反应：面色苍白、血压增高或下降、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快、出汗多、虚脱、晕厥等交感神经或迷走神经兴奋的表现。（2）行为反应：皱眉、咬嘴唇、呻吟、哭泣、尖叫、抓物、握拳、被迫卧位、按压疼痛部位等。（3）睡眠、休息、饮食、工作、社交、焦虑、愤怒、恐惧等。具体疼痛的综合评价需要了解病人的疼