案例分析复习题

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1、案例分析复习题背景案例一一．2009年3月17日，安徽合肥供电公司在220千伏竹溪变电站进行35千伏电容器361开关检修时，工作人员违章开启隔离带电部位的绝缘挡板，一人被电弧灼伤，于3月19日死亡。（一）事故前运行方式220千伏竹溪变#1主变带35千伏Ⅰ段母线运行，格力专线366开关、35千伏#1所用变、Ⅰ段母线压变、电容器361开关均在35千伏Ⅰ段母线运行，电容器362开关处于冷备用状态。（见下图）（二）事故经过220千伏竹溪变电站35千伏开关设备为室内柜式设备。根据公司检修工作安排，2009年3月17日“35千伏电容器361开关及电容器由运行转检修”，进行“35千伏电容

2、器361开关、流变、避雷器、电容器组及电缆预试、检修保养，3613闸刀检修工作”。3月17日9时01分，竹溪变运行人员向调度汇报操作结束，随即调度许可变电站工作。在布置完现场安全措施后，9时23分当值值班员陆×许可35千伏#1电容器361开关及流变、避雷器预试、检修、维护保养，3613闸刀检修工作。9时30分，工作负责人变更为何×，在完成与前工作负责人之间工作交接后，何×组织实施现场工作。11时试验工作结束，并填写了试验记录。11时20分左右，开关一班刘××（死者，男，36岁，本科结业，1995年参加工作）、丁×两人在肥西变检修工作结束，张×、穆××在莲花变检修工作结束后，

3、四人会合到竹溪变现场参加检修。工作负责人何×在35千伏开关柜检修现场向四位开关一班工作人员交待工作任务、工作范围、安全措施及带电部位等，四位工作人员现场确认并在工作票上签名。小组负责人丁×进行工作分工后，开始361开关检修保养工作。工作分工是：刘××外观检查手车轨道，穆××和张×清扫检修开关手车。11时24分，其它检修人员正在检查手车开关，小组负责人（监护人）也在注视开关检查的工作。突然，听到绝缘隔板活门发出开合动作的声音，同时，一团弧光、烟雾喷出开关柜，发现柜内检查手车开关轨道的刘××倒坐在地，衣服着火，检修人员立即停止手上工作，帮助刘××灭火，并迅速将其拉至柜外。灭火完

4、毕后，刘××神志清醒，并有自主意识。紧急拨打120求救，120救护车于11时40分左右将伤员送往医院救治。经医院诊断，伤者烧伤面积50％，Ⅱ－III°，立即施行静脉置管、吸氧等治疗。伤后4小时清创、行气管切开术等。3月18日下午，上电医院的专家会同安医的专家共同对伤者进行了会诊，认为伤势可控，无明显生命危险。至19日14时前伤员伤情稳定，能进流食，并可以做简短交流。3月19日14时后伤员伤情突然恶化，16时许医治无效，死亡。事故调查组查验了作业指导书、工作票等资料，对工作负责人、工作监护人、工作许可人进行了详细询问，确认本次检修没有安排刘××进行需要开启绝缘隔板的任何工作。

5、发生事故的开关柜绝缘隔板活门连杆机构有两组，分别安装在开关柜内两侧，紧贴柜侧板，距离地面300-400mm。事故调查组利用同类型开关柜进行了动作模拟，发现必须仔细找准位置、用较大的力气踩踏或按压才能开启隔板活门，因此，“误碰”连杆机构开启活门的可能较小。基于上述调查分析，事故调查组认为事故过程是：刘××在柜内检查时不但对轨道进行外观检查，还试图观察静触头盒或检验活门连杆机构的功能。在用力踩踏左侧隔板活门连杆机构的同时，身体失衡。此时，隔板活门正处于开启状态，刘××右上肢深入到隔板内，造成触电。该事故暴露的问题是：1.安全意识淡薄，工作人员工作过程中未严格执行《安规》要求，工

6、作过程盲目，未按规定着装，没有养成安全工作的习惯。监护人员没有全过程认真履行监护责任。工作前未能全面做到作业任务清楚、危险点清楚、作业程序清楚、安全措施清楚。2.安全素质不高，教育培训工作效果不明显，工作中应用的作业指导书对工作的指导性不强，危险点分析和安全控制措施缺乏针对性，安全风险辨识不全面不彻底。现场安全措施的确认、交代和安全技术交底内容不清晰，不具体，操作性不强。3.作业组织混乱，工作准备不足，计划性不强。在出现其它工作需要处理的时候人员调配随意性大，未能严格控制工作负责人、工作班人员的变更。4.工作节奏控制不合理，工作人员任务分配较多和工作场所变动给现场作业风险控

7、制增大了难度，现有的人员素质和管理水平呈现出差距。5.35kV开关柜（KYN－40.5型，江苏东源产智能型中置式开关柜）手车开关拉出后，柜内隔板活门的连杆机构直接暴露在柜体手车轨道仓室内，没有可靠的防护措施和安全警示标志。应采取的防范措施是：一是加强《安规》培训教育。二是加强两票的管理，严肃“两票三制”的执行。三是规范同类设备检修时安全措施的设置，开关检修时应在柜内仓室设置能可靠防止触电的临时遮拦，并按照规定装设“止步，高压危险”标示牌。四是彻底反思现场安全措施落实环节、安全注意事项交底环节、签字签名手续办理等环节