环境污染治理设施运营资质证书申请表格式(第1版)

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1、附件3环境污染治理设施运营资质证书申请表格式（第1版）环境污染治理设施运营资质证书申请表申请单位（加盖公章）：填报日期：年月日中和人民共和国环境保护部制—23—填表说明一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的规范全称。二、本表须用计算机填写，打印一式三份，封面加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。四、本表所列内容均应填写，说明不需填写的除外。五、申请单位提交申请表时，应同时提交下列证明文件和材料：1、企业法人营业执照副本

2、复印件或者事业单位法人证书复印件；2、上一年度本单位财务状况报告或者其他资信证明；3、各技术人员的专业技术资格证书复印件、各运营管理和操作人员的环境污染治理设施运营人员考试合格证书复印件，申请单位与上述人员签订的劳动合同（或聘用协议）复印件、社会保险基金管理机构出具的本单位为上述人员缴纳社会保险费用的证明。4、自有实验室及其检测能力的证明；5、突发环境事件应急预案；6、有关规范化运营质量保证体系的证明；7、环境污染治理设施运营实例，包括运营项目简介、委托运营合同、用户意见、委托运营项目备案表、有资

3、质的单位出具的委托运营合同期间设施运行监测报告、设施所在地县级以上环保部门出具的守法证明（申请临时资质的除外）；8、环境信息公开情况的证明；9、环境污染治理设施运营资质分类分级标准要求的其他证明材料。—23—一、申请单位基本情况单位名称单位法定代表人职务单位登记地址邮政编码单位性质企业□事业□联系人姓名手机电话传真邮箱注册资金（万元）开户银行账户名称银行账号二、申请运营资质证书的类别与级别序号资质类别资质级别甲级乙级临时1生活污水处理□□□2工业废水处理□□□3除尘脱硫脱硝□□□4工业废气处理□□

4、□5工业固体废物处理□□□6有机废物处理□□□7生活垃圾处理□□□8自动连续监测a.水污染物监测—□□b.大气污染物监测□□说明：同一类别资质只可选择一个级别，否则按无效申请处理；在相应的□中划√；申请甲级或乙级资质的单位还需填写目前持有相关资质证书的情况。—23—三、申请单位目前持有运营资质证书的情况序号持有运营资质证书的情况类别级别证书有效期起止时间说明：1、申请临时资质不需填写本表；2、类别包括根据国家环境保护总局令第23号和环境保护部令第20号获得的各类资质；3、级别包括甲级、乙级、临时和

5、甲级临时、乙级临时。—23—四、申请单位的人力资源情况（一）技术人员情况人员条件数量具有环境工程专业或相关专业初级以上技术职称的技术人员（名）上述人员中具有高级技术职称的技术人员（名）1、具有高级技术职称的人员名单序号姓名性别年龄技术职称所学专业技术职称证书编号发证单位身份证号12345672、其他技术人员名单序号姓名性别年龄技术职称所学专业技术职称证书编号发证单位身份证号1234567—23—（二）运营管理和操作人员情况人员条件数量取得环境污染治理设施运营人员考试合格证书的人员（名）人员名单序号

6、姓名性别年龄考试合格证书编号考试工种身份证号1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.—23—1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.—23—五、申请单位的环境污染治理设施运营业绩序号申请资质类别运营业绩设施所在地设施业主名称1生活污水处理2工业废水处理3除尘脱硫脱硝4工业废气处理5工业固体废物处理6有机废物处理7生活垃圾处理8自动连续监测a.水污染物监测b.大气污染物监测说明

7、：1、申请临时资质不需填写本表；2、只需填写与此次申请的资质类别相应的运营业绩；3、运营业绩的内容应对照《环境污染治理设施运营资质分类分级标准》中的甲级和乙级资质环境污染治理设施运营业绩要求的内容填写；4、应说明运营的设施所处的省份、城市和区县；5、设施业主名称应填写该单位注册或登记的名称全称。—23—六、申请单位的污染物检测能力序号申请资质类别本单位具备的污染物检测能力说明12说明：应详细说明本单位已经具备的、与此次申请的资质类别相应的污染物检测能力，包括自有的检测实验室、分析仪器、检测技术人员

8、、能够自行检测的污染物项目等情况。七、省级环境保护行政主管部门审查意见审查意见：年月日（盖公章）（只适用于申请甲级资质）—23—