环境污染治理设施运营证书申请表

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1、环境污染治理设施运营证书申请表申请单位（加盖公章）：填报日期：年月日浙江省环保产业协会制填表说明一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的规范全称。二、本表须用计算机填写，打印一式两份，封面加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。四、本表所列内容均应填写，说明不需填写的除外。五、申请单位应提交下列证明文件和材料的光盘资料：1、企业法人营业执照副本复印件或者事业单位法人证书复印件；2、上一年度本单位财务状况报告或者其他资信证明；3、各技术人员的专业技术资格证书复印件、各运营管理和操

2、作人员的环境污染治理设施运营人员考试合格证书复印件，申请单位与上述人员签订的劳动合同（或聘用协议）复印件、社会保险基金管理机构出具的本单位为上述人员缴纳社会保险费用的证明。4、自有实验室及其检测能力的证明；5、突发环境事件应急预案；6、有关规范化运营质量保证体系的证明；7、环境污染治理设施运营实例，包括运营项目简介、委托运营合同、用户意见、有资质的单位出具的委托运营合同期间设施运行监测报告、设施所在地县级以上环保部门出具的守法证明；8、环境信息公开情况的证明；9、《环境污染治理设施运营资质分类分级标准》要求的其他证明材料。一、申请单位基本情况单位名称单

3、位法定代表人职务单位登记地址邮政编码单位性质企业□事业□联系人姓名手机电话传真邮箱注册资金（万元）开户银行账户名称银行账号二、申请运营证书的类别与级别序号评价类别评价级别乙级临时1生活污水处理□□2工业废水处理□□3除尘脱硫脱硝□□4工业废气处理□□5工业固体废物处理□□6有机废物处理□□7生活垃圾处理□□说明：同一类别评价只可选择一个级别，否则按无效申请处理；在相应的□中划√；三、申请单位的人力资源情况（附上人员缴纳社会保险费用的证明原件）（一）技术人员情况人员条件数量具有环境工程专业或相关专业初级以上技术职称的技术人员（名）上述人员中具有高级技术职

4、称的技术人员（名）1、具有高级技术职称的人员名单序号姓名性别年龄技术职称所学专业技术职称证书编号发证单位身份证号12345672、其他技术人员名单序号姓名性别年龄技术职称所学专业技术职称证书编号发证单位身份证号1234567（二）运营管理和操作人员情况人员条件数量取得环境污染治理设施运营人员考试合格证书的人员（名）人员名单序号姓名性别年龄考试合格证书编号考试工种身份证号1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.

5、18.19.20.四、申请单位的环境污染治理设施运营业绩（申请临时资质可免填）序号申请类别运营业绩设施所在地设施业主名称1生活污水处理2工业废水处理3除尘脱硫脱硝4工业废气处理5工业固体废物处理6有机废物处理7生活垃圾处理说明：1、只需填写与此次申请的类别相应的运营业绩；2、运营业绩的内容应对照《环境污染治理设施运营资质分类分级标准》中的运营业绩要求填写；3、应说明运营的设施所处的省份、城市和区县；4、设施业主名称应填写该单位注册或登记的名称全称。五、申请单位的污染物检测能力序号申请类别本单位具备的污染物检测能力说明123说明：应详细说明本单位已经具备

6、的、与此次申请的类别相应的污染物检测能力，包括自有的检测实验室、分析仪器、检测技术人员、能够自行检测的污染物项目等情况。六、申请单位承诺我单位承诺：本次申报所填写的各项内容均真实、准确，提供相关文件、资料和证明材料真实、可靠。若发生与上述承诺相违背的事实，我单位承担全部法律责任。单位法定代表人（签字）：申请单位（盖章）年月日七、浙江省环境保护产业协会审查意见会员服务部初审意见协会秘书长审定意见