术中复查ct对处理颅脑损伤急性脑膨出的指导意义

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1、术中复查CT对处理颅脑损伤急性脑膨出的指导意义马旭东孙郑春张云鹤曹新亮（河南省郑州市第一人民医院河南郑州450004）【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0048-02【摘要】目的探讨急性颅脑对冲伤，术中急性脑膨出时，术中复查头颅CT对处理方法的指导意义。方法对18例术中急性脑膨出病例行术中CT复查，对CT结果、处理措施及预后进行回顾性分析。结果术中复查CT能快速明确诊断并改善预后，受力侧若有颅骨骨折，则对侧的迟发性硬膜外血肿（DEDH）成为急性脑膨出

2、主要原因。结论术中发生急性脑膨出时若条件允许应尽快复查CT明确诊断，术前受力侧骨折与否对术中判断有指导作用。【关键词】对冲伤急性脑膨出迟发性硬膜外血肿重度颅脑损伤，尤其是伴有受力侧颅骨骨折的对冲伤，术中常可出现急性脑组织膨出，一旦出现则处理非常棘手，无法正常关颅，预后极差，死亡率达50%-70%[1]。我科从2005年至2011年共治疗对冲伤术中急性脑膨出的患者23名，其中死亡病例中的5例由于条件所限术中术后未能复查CT。选取术中复查CT的18例病例，现汇报如下。1、资料与方法1.1一般资料：男性13例，女性

3、5例，年龄最小11-70岁。致伤原因：交通事故12例，摔伤3例，高空坠落伤3例，均为减速伤。伤后至手术的时间1-4小时。1.2临床表现:入院时均有不同程度意识障碍,8<GCS≤ll者2例，5<GCS≤8者8例，GCS≤5者8例。术前出现双侧瞳孔散大者4例，术侧瞳孔散大者12例，瞳孔未散大者3例。术前查体在头颅偏一侧额颞部、顶部或枕部均可见头皮血肿或头皮裂伤，其中5例合并受力侧的外耳道出血。1.3辅助检查：此18例病例均为对冲侧出现颅内血肿，硬膜下血肿及皮层脑挫裂伤者14例，脑内血

4、肿者4例；中线向受力侧偏移幅度在5-13mm;受力侧颞顶骨骨折者13例，枕骨骨折者2例，术前CT未提示颅骨骨折者3例;术前CT受力侧未见血肿者13例，可见少量硬膜外血肿者5例，其血肿量均小于10ml。1.4手术及术中CT复查：（1）拟定手术方案均为血肿清除及标准大骨瓣去骨瓣减压术，手术床头部抬高，剪开硬膜前进行过度换气及应用甘露醇降低颅压，瓣状剪开硬脑膜时以手指垫湿纱布适当力量抵抗脑组织，清除血肿及挫伤破碎脑组织，在各个方向冲洗硬膜下残余血肿，为缩短关颅吋间采用免缝人工硬膜贴敷。而急性脑膨出在不同吋间段发生，

5、最旱者发生在剪开硬脑膜后5-10分钟，此吋硬膜下血肿及脑挫裂伤尚未完全清除，此类型病例3例；发生在硬膜剪开后10-20分钟者12例，处于硬脑膜复位过程中；发生在头皮接近或已经缝合完毕者3例，通过骨窗压力快速增高而发现。（2）术中见脑组织快速膨隆，立即采取暂停颅内操作，但需对活动性出血止血，快速关颅，头皮夹暂吋保留，以10号线头皮全层缝合，非严密缝合，针距2cm,加厚无菌敷料常压包扎。对于头皮已经缝合完毕而骨窗压力较缝合头皮前明显增高者直接包扎并作复查CT准备，在麻醉师的呼吸循环支持配合下离开手术室复査CT。并

6、在此吋观察瞳孔变化，对侧瞳孔较术前扩大者12例，无明显变化者6例。（3）复查头颅CT结果:在全部18例病人中，在受力侧骨折线附近出现迟发性硬膜外血肿者11例，占61.1%；对侧出现脑内血肿者2例，占11.1%；出现硬膜下血肿者2例，占11.1%；对侧未出现颅内血肿者3例，占16.7%。血肿量最小约为25ml,最大约为90ml。（4）返冋手术室进一步处理方案：对于对侧继发或增加的硬膜外、硬膜下及脑内血肿共15例，采取对侧开颅血肿清除术，其中10例由于颅压较高行去骨瓣减压，有1例术前CT未发现骨折但在术中见颞顶骨

7、骨折；完成后返回原术区重新翻开皮瓣，脑膨出明显缓解者9例，顺利完成手术；脑膨出程度减轻但未完全塌陷者3例，给予过度换气、控制性降压、抬高床头、应用硫喷妥钠及甘露醇后脑组织勉强逐渐冋纳，迅速关颅完成手术；经上述措施后脑组织仍膨出骨窗之外者3例，给予内减压术并完成手术；对于3例未见对侧颅内血肿的病例，经过上述措施后脑组织仍不能完全冋纳，考虑为脑组织弥漫性水肿，采取内减压术进而完成手术。从出现急性脑膨出到进一步手术的开始，最短吋间35分钟，最长时间65分钟，平均40分钟，主要吋间花费在快速关颅+外出CT复查两个环节

8、。2、结果在整组病例中，术后当日瞳孔大小及对光反射正常者8例，单侧瞳孔散大者5例，双侧瞳孔散大者5例。术后6个月随访，按照GOS评分，恢复良好4例，中残4例，重残1例，植物生存1例，死亡8例，其中2例死于术后肺部感染。术中出现对侧迟发硬膜外血肿的11例病人均存活。术前及术中发现受力侧存在颅骨骨折的共16例病人，而11例迟发性硬膜外血肿则全部被包含在苏范围内，比例占68.8%。3、讨论3.1术前若存在